1、早期糖尿病用用非藥物來治療控制血糖嗎？
記者：沈主任，您好。請問早期糖尿病能不能用非藥物來治療控制血糖？
沈主任：如果一個(gè)患者被確診為糖尿病,一旦發(fā)現(xiàn)血糖高你要到正規(guī)的糖尿病科去檢查、去診斷。如果被確診糖尿病是早期，那么早期的概念我們是指血糖不是很高，患者還沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，那么也沒有嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥。那么這個(gè)情況下，你剛才問的問題可以給一個(gè)肯定的答復(fù)是可以的。但是要看這個(gè)患者的具體的情況，那么我們一般對患者的糖尿病的情況教育是這樣。就是在早期初期血糖偏高，我們一般是主張患者給予積極的飲食控制加運(yùn)動(dòng)治療。應(yīng)該在糖尿病的整個(gè)治療過程當(dāng)中，我們講有五駕馬車，那么在這五駕馬車當(dāng)中有飲食控制、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、藥物治療，血糖的監(jiān)測和健康管理。
那么在這個(gè)整個(gè)的糖尿病的治療過程當(dāng)中，我們有三項(xiàng)都是在于患者自己。所以說在剛剛發(fā)現(xiàn)血糖升高的時(shí)候，在糖尿病醫(yī)生的指導(dǎo)下，我們可以通過非藥物的治療方法來控制血糖。那么這個(gè)主要就包括很好的一個(gè)飲食的管理，適當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)運(yùn)動(dòng)。那么還有一些情況，就如果這個(gè)患者被診斷糖尿病，但同時(shí)合并一些其他情況。比如說合并一些系統(tǒng)性的一些其他系統(tǒng)的疾病，那么在這種狀況下我們可能要盡快地控制血糖。那么就你剛才的這個(gè)問題來說，一個(gè)是早期糖尿病，第二個(gè)沒有明顯的并發(fā)癥，第三個(gè)一定要在糖尿病?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行非藥物的干預(yù)治療是可以的。
那么這一部分的內(nèi)容應(yīng)該說患者自己通過糖尿病的教育也要認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，所以對一個(gè)糖尿病病人一旦診斷出來以后，我們首先告訴他要進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)血糖監(jiān)測、進(jìn)行自我管理。應(yīng)該是可以達(dá)到的，但是后續(xù)的一些治療還要在這個(gè)內(nèi)分泌科醫(yī)生的嚴(yán)密的監(jiān)控下，再進(jìn)行相應(yīng)的一些對癥治療和管理。
2、糖尿病需要胰島素終生治療？
網(wǎng)絡(luò)用戶：打了胰島素后是不是就得終身這樣治療？
沈主任： 這個(gè)臨床都是這樣，可能我們很多糖尿病發(fā)現(xiàn)，身邊的很多病人都在打胰島素。但是胰島素是這樣，就是牽扯到我們剛才講的兩種糖尿病。如果這個(gè)患者或者這個(gè)患兒在內(nèi)分泌科被確診為I型糖尿病，那么毫無疑問他用胰島素是終身用胰島素。就是他因?yàn)槭且葝u功能的絕對缺乏，所以他要終身使用胰島素。那么在這一類人群當(dāng)中，實(shí)際上我們有很多這個(gè)患兒的家屬、患兒的爸爸、媽媽或者爺爺奶奶，就是一直很抵觸胰島素。
但是對這一類的I型糖尿病來說，我們就一定告訴他，因?yàn)槟愕囊葝u功能幾乎是被徹底破壞，一定要按照我們內(nèi)分泌科醫(yī)生的診斷和治療的方法堅(jiān)持用下去，一定是終身使用。那我們很多糖尿病病人在治療過程當(dāng)中也有誤區(qū)，尤其是一型糖尿病。血糖控制好了，然后胰島素用量很低，再看看有的人不用胰島素就把胰島素停掉。那么這個(gè)I型糖尿病的患者血糖會(huì)越來越高，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒的昏迷。
那么我們現(xiàn)在病房也經(jīng)常會(huì)收到這部分病人，那么另外對II型糖尿病來說，如果這就是使用胰島素的適應(yīng)癥。如果II型糖尿病病人血糖很高，比如說空腹血糖一下子就大于9.0或者甚至于更高，或者初次診斷的時(shí)候是有糖尿病酮癥或者有很多的慢性并發(fā)癥，或者是這個(gè)病人正在等待一些急診的手術(shù)，另外還有我們剛才提到的合并妊娠。
那么在這種情況下我們需要用胰島素，胰島素用了以后血糖控制良好，然后再檢查它的一些并發(fā)癥情況、胰島功能情況。如果這些情況都好的，也就是說胰島功能是正常的，或者就是說胰島素還有抵抗，那么病人也沒有太嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥，血糖控制得很好，胰島素用量不大，他很明確是個(gè)II型糖尿病。那么這種情況下，我們可以以胰島素強(qiáng)化醫(yī)療以后，逐漸逐漸過渡到口服降糖藥。甚至于就像我們一開始提到的，甚至于這個(gè)病人只需要飲食控制和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，那并不是說需要終身打胰島素。
所以一定是根據(jù)具體的病人的個(gè)體情況、并發(fā)癥情況、胰島功能情況，來決定它后續(xù)的一些治療方案。所以這是不能一概而論的。
3、如何選擇適合自己的降糖藥
記者：感謝沈主任，這邊還有一個(gè)問題就是，糖尿病患者如何選擇適合自己的降糖藥？
沈主任：這個(gè)可能前面有一些問題也牽扯到，那么如何選擇治療方案或者降糖藥，一定是根據(jù)你的個(gè)體差異、個(gè)體情況。那么作為一個(gè)正規(guī)的一個(gè)糖尿病的流程是這樣，第一你要診斷你是不是糖尿病。你像我們有一些患者在體檢中發(fā)現(xiàn)血糖偏高，或者在其他疾病當(dāng)中，你看有一些腦梗塞或者住院其他疾病發(fā)現(xiàn)血糖偏高的時(shí)候，你要進(jìn)一步檢查是不是明確的糖尿病。那么明確糖尿病剛才我們也提到的，有空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白或者是葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)等等。這是第一個(gè)，這是血糖這一塊。
第二個(gè)我們還存在一個(gè)分型，就你一旦診斷糖尿病以后，你大概是哪一種類型。實(shí)際上從前面我們也能夠看出來，就是如果你是年齡偏輕的，又是兒童血糖很高、胰島功能很差，那我們可能會(huì)有一型。那你說我怎么知道I型和II型，這個(gè)作為糖尿病的一個(gè)正常的診療療程來說，就一定要查胰島功能。因?yàn)檫@個(gè)我們有時(shí)候在病人的病歷當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)有一些就是衛(wèi)生所或者基層醫(yī)院，它只關(guān)注了病人的血糖。
我一看病人血糖15甚至于16趕快就用藥，但是他沒有關(guān)注病人的胰島功能。就如果你的胰島功能是嚴(yán)重不足的，你毫無疑問首選胰島素治療。如果你的胰島功能有抵抗，所謂抵抗就是說遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們正常人的胰島素水平。比如說我們正常的胰島，你看我們醫(yī)院的正常范圍是700到900，如果他的空腹1000以上，餐后三四千。那么這個(gè)病人是有胰島素的量，但是它的質(zhì)不好。那么這種情況叫胰島素抵抗，也就是說他的胰島素不敏感。那么我們的治療方案就是要用增加胰島素敏感性的藥，那么這部分的藥首先運(yùn)動(dòng)就是增加胰島素敏感性，就加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)這是第一步。
第二個(gè)如果這個(gè)人肥胖，那么要控制體重，體重下來以后有時(shí)候病人血糖會(huì)明顯地下來。第三個(gè)那么我們胰島素的增敏劑，比如說像二甲雙胍，二甲雙胍應(yīng)該說是全世界，只要他沒有禁忌癥，它是一線用藥，那么首選二甲雙胍，二甲雙胍是一個(gè)增加胰島素敏感性藥，它不是促進(jìn)胰島素分泌。所以說一定要根據(jù)個(gè)人的個(gè)體差異情況，那么如果假如胰島素分泌的相對不足，就是有這個(gè)量但是不足怎么辦？我們可能可以用一點(diǎn)磺脲類的促進(jìn)胰島素的分泌劑，然后血糖下來以后再進(jìn)行一定的調(diào)整。另外我們?nèi)绻€有一部分中老年人，你餐后血糖偏高、空腹很好，那我們可以加一點(diǎn)延緩葡萄糖吸收的藥，比如說α-糖苷酶抑制劑，這樣子可以控制餐后血糖。因此你的一個(gè)治療方案的確定，一定是根據(jù)你的具體情況。
你像我們還有比如說妊娠糖尿病的，它一定是首選胰島素，因?yàn)槟壳拔覀冞€沒有大量的資料，來證明口服降糖藥對妊娠沒有一點(diǎn)影響，沒有致畸等等。當(dāng)然這些口服藥用在妊娠糖尿病病人身上的話，我們有一些國外的資料也在做，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常。但是在我們國內(nèi)，目前指南當(dāng)中還是要求，糖尿病合并妊娠或者是妊娠時(shí)候發(fā)現(xiàn)糖尿病，一定是首選胰島素。那么等你懷孕過以后、生完孩子以后，再重新評(píng)估你的胰島功能和血糖情況，然后再調(diào)整治療方案。所以一定是根據(jù)你的具體情況，確定你的治療方案。
