視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)是指穿出鞏膜后的眶內(nèi)段視神經(jīng)、管內(nèi)段視神經(jīng)以及顱內(nèi)段視神經(jīng)發(fā)生的炎癥。由于考慮到病變是發(fā)生于眼球后段的視神經(jīng)，而且眼底沒(méi)有任何改變，故將本病命名為球后視神經(jīng)炎(retrobulbar neuritis)，并且根據(jù)視神經(jīng)炎癥發(fā)病的緩急，又分為急性球后視神經(jīng)炎與慢性球后視神經(jīng)炎兩種。近年來(lái)國(guó)外文獻(xiàn)已基本上摒棄了球后視神經(jīng)炎這一病名，統(tǒng)一稱(chēng)之為視神經(jīng)炎，同時(shí)也不再將視神經(jīng)炎分為急性與慢性?xún)煞N。
視神經(jīng)炎的發(fā)病原因較為復(fù)雜，絕大多數(shù)病例臨床上查不出明顯的病因。但歸納起來(lái)，引起視神經(jīng)炎可能有以下幾種原因： 1.多發(fā)性硬化 此類(lèi)病人大約有1/3在其病程中發(fā)生視神經(jīng)炎。大約15%的多發(fā)性硬化病人其首發(fā)癥狀為視神經(jīng)炎，隨后才逐漸顯現(xiàn)出其他癥狀。多發(fā)性硬化的神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘病變，常導(dǎo)致嚴(yán)重的視力障礙，數(shù)周后視力雖可部分恢復(fù)，但一段時(shí)間后可再次發(fā)作，反復(fù)發(fā)作可使視力越來(lái)越差。雖然我國(guó)多發(fā)性硬化等脫髓鞘疾病的發(fā)病率較低，但近年也有逐漸增多的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)多發(fā)性硬化占神經(jīng)系統(tǒng)疾病的1%左右。因此，對(duì)反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)炎應(yīng)考慮有多發(fā)性硬化的可能。此外，視神經(jīng)脊髓炎即Devic病的病人也可表現(xiàn)為視神經(jīng)炎。 2. B族維生素缺乏 可引起雙側(cè)視神經(jīng)炎。但一般正常生活的人群很少發(fā)生維生素缺乏，因此本病多發(fā)生于長(zhǎng)期飲酒過(guò)度的人及饑饉的災(zāi)民。缺乏維生素B1，體內(nèi)碳水化合物的代謝將發(fā)生紊亂，不能完成其正常的三羧酸循環(huán)，造成體內(nèi)積存過(guò)多的丙酮酸，這種物質(zhì)容易損害視神經(jīng)，尤其是維持敏銳中心視力的乳頭黃斑束纖維。 3.中毒 可以損害視神經(jīng)。尤其病人兼有營(yíng)養(yǎng)不良則更易發(fā)生。長(zhǎng)期吸用旱煙或煙斗，特別是同時(shí)有長(zhǎng)期飲酒過(guò)量或營(yíng)養(yǎng)不良者，由于煙草中含有氰化物，后者會(huì)破壞血中的維生素B12，導(dǎo)致維生素B12的缺乏，引起視神經(jīng)的損害而產(chǎn)生視神經(jīng)炎，臨床稱(chēng)為煙毒性弱視(tobacco amblyopia)。有人認(rèn)為這類(lèi)病人可能因其體內(nèi)固有的氰化物解毒功能有缺陷，因而導(dǎo)致氰化物的積聚。維生素B12可與氰化物結(jié)合，而使之失去毒效。 甲醇中毒是引起視神經(jīng)損害的另一常見(jiàn)原因，多系病人誤飲工業(yè)用酒精而致中毒。甲醇在體內(nèi)代謝時(shí)產(chǎn)生甲醛或蟻酸，從而引起嚴(yán)重的視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損害，導(dǎo)致病人失明或嚴(yán)重視力障礙。 重金屬如砷、鉛、鉈等中毒也可引起視神經(jīng)損害。 4.藥物可引起視神經(jīng)損害 乙胺丁醇是一種人工合成的抗結(jié)核藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用乙胺丁醇約有2%的病人可發(fā)生視神經(jīng)損害，尤多見(jiàn)于每天用量超過(guò)25mg/kg者。Leibold報(bào)道59例病人使用乙胺丁醇治療，每天用量35mg/kg者，視神經(jīng)損害發(fā)生率約為18%，而每天25mg/kg者則為2.25%。因此目前認(rèn)為每天15mg/kg較為安全。視神經(jīng)損害多表現(xiàn)為損害乳頭黃斑束的軸性視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力減退、中心暗點(diǎn)及色覺(jué)障礙。少數(shù)病人表現(xiàn)為視神經(jīng)束膜炎，引起周?chē)曇翱s窄。也有因視交叉受損而引起顳側(cè)視野偏盲者。乙胺丁醇所致的視神經(jīng)損害常為可逆性，停藥后數(shù)周或數(shù)月，視力可逐漸恢復(fù)。當(dāng)視力恢復(fù)后，繼續(xù)服用乙胺丁醇卻少有視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)者。 此外，異煙肼、鏈霉素、氯霉素、氯喹、洋地黃、氯磺丙脲(chlorpropamide)、碘氯羥喹(iodochlorhydroxyquin)、口服避孕藥以及有機(jī)殺蟲(chóng)劑等，均有引起視神經(jīng)損害的報(bào)道。 5.感染性疾病 可以引起視神經(jīng)炎，特別在衰弱及營(yíng)養(yǎng)不良的病人更易發(fā)生。例如腮腺炎、水痘、流感等可引起病毒感染后視神經(jīng)炎(postviral optic neuritis)，傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、急性播散性腦脊髓炎、腦膜炎、帶狀皰疹、Guillain-Barre綜合征等也可引起視神經(jīng)炎。 由于視神經(jīng)與后組鼻竇緊密相鄰，并且某些鼻竇的骨壁極為菲薄，因此以往曾認(rèn)為后組鼻竇的炎癥(如蝶竇、后組篩竇)可引起視神經(jīng)炎，而且部分病人經(jīng)鼻竇手術(shù)等治療后視神經(jīng)炎癥也隨之痊愈支持了這一假設(shè)。然而，根據(jù)最近多年來(lái)的大量病例追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)許多原來(lái)診斷是由鼻竇炎引起的視神經(jīng)炎，后被證實(shí)為多發(fā)性硬化癥。因此，現(xiàn)一般認(rèn)為鼻竇炎引起視神經(jīng)炎的可能性極小。 6.眼內(nèi)感染 如脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、虹膜睫狀體炎以及眶蜂窩織炎等均可引起視神經(jīng)損害。 7.全身性疾病 如梅毒[收起]
視神經(jīng)炎的發(fā)病原因較為復(fù)雜，絕大多數(shù)病例臨床上查不出明顯的病因。但歸納起來(lái)，引起視神經(jīng)炎可能有以下幾種原因： 1.多發(fā)性硬化 此類(lèi)病人大約有1/3在其病程中發(fā)生視神經(jīng)炎。大約15%的多發(fā)性硬化病人其首發(fā)癥狀為視神經(jīng)炎，隨后才逐漸顯現(xiàn)出其他癥狀。多發(fā)性硬化的神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘病變，常導(dǎo)致嚴(yán)重的視力障礙，數(shù)周后視力雖可部分恢復(fù)，但一段時(shí)間后可再次發(fā)作，反復(fù)發(fā)作可使視力越來(lái)越差。雖然我國(guó)多發(fā)性硬化等脫髓鞘疾病的發(fā)病率較低，但近年也有逐漸增多的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)多發(fā)性硬化占神經(jīng)系統(tǒng)疾病的1%左右。因此，對(duì)反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)炎應(yīng)考慮有多發(fā)性硬化的可能。此外，視神經(jīng)脊髓炎即Devic病的病人也可表現(xiàn)...[詳細(xì)]
1.癥狀 雙眼或單眼視力迅速減退，常在數(shù)小時(shí)或1～2天發(fā)生嚴(yán)重的視力障礙，重者可以完全失去光覺(jué)。由于視神經(jīng)的炎性腫脹，致使視神經(jīng)外周的硬腦膜鞘也發(fā)生腫脹，進(jìn)而影響到眶尖部肌肉圓錐處的總腱環(huán)，尤其是上直肌及內(nèi)直肌的肌鞘，因此80%的病人常感有眼球后部的輕微脹痛，特別是在向上及內(nèi)側(cè)看時(shí)更為明顯。有時(shí)用手壓迫眼球時(shí)也可引起輕微疼痛。 2.體征 外眼檢查正常。瞳孔可有明顯的改變：?jiǎn)窝廴ふ撸佳弁字苯庸夥瓷浼皩?duì)側(cè)健眼間接光反射消失，但患眼瞳孔的間接光反射及對(duì)側(cè)健眼的直接光反射存在；雙眼全盲者，雙側(cè)瞳孔散大，無(wú)光反射。單側(cè)視力障礙者以及雙眼視神經(jīng)炎但雙眼損害程度不等者，視力損害嚴(yán)重側(cè)瞳孔有相對(duì)性瞳孔傳入障礙征陽(yáng)性。即交替遮蓋一眼，遮蓋患眼時(shí)，健眼瞳孔無(wú)變化；遮蓋健眼時(shí)，患眼瞳孔散大。但雙側(cè)視神經(jīng)炎患者如兩側(cè)損害程度相等其相對(duì)性瞳孔傳入障礙征則為陰性。 視野檢查：中心暗點(diǎn)多見(jiàn)。單眼全盲的橫斷性視神經(jīng)炎(transverse optic neuritis)，患側(cè)視野完全喪失而對(duì)側(cè)視野完好無(wú)缺，這是單側(cè)視神經(jīng)病變的特征，它是由于視覺(jué)纖維在視神經(jīng)中尚未交叉的緣故。如果炎癥只損及乳頭黃斑束即軸性視神經(jīng)炎(axial optic neuritis)則表現(xiàn)為一巨大的中心暗點(diǎn)。而視神經(jīng)束膜炎(optic perineuritis)，炎癥主要侵犯視神經(jīng)鞘及其周?chē)纳窠?jīng)纖維者，多表現(xiàn)為周?chē)曇暗南蛐男钥s小。如果炎癥位于視神經(jīng)的后段，鄰近視交叉前角處，由于對(duì)側(cè)鼻下象限纖維向視交叉前角視神經(jīng)彎進(jìn)一小段距離，因此視野表現(xiàn)為患眼全盲和對(duì)側(cè)健眼視野顳上象限缺損。 視神經(jīng)炎病人多有色覺(jué)障礙。視覺(jué)電生理檢查可顯示異常。 3.對(duì)于發(fā)病較緩的病人，癥狀常為雙眼視力逐漸減退，病程進(jìn)展緩慢 患者自覺(jué)視力矇眬或視物不清，一般沒(méi)有眼球脹痛及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的疼痛感覺(jué)。外眼檢查正常。通常表現(xiàn)為中等程度的視力障礙，極少完全失明。絕大多數(shù)病人瞳孔無(wú)明顯異常。視野檢查：周?chē)曇耙话銦o(wú)改變，中央視野則可查出相對(duì)性或絕對(duì)性的中心暗點(diǎn)。有時(shí)也可表現(xiàn)為中心旁暗點(diǎn)或中心暗點(diǎn)與生理盲點(diǎn)相連的啞鈴狀暗點(diǎn)。發(fā)作緩慢的視神經(jīng)炎通常色覺(jué)障礙不明顯。[收起]
1.癥狀 雙眼或單眼視力迅速減退，常在數(shù)小時(shí)或1～2天發(fā)生嚴(yán)重的視力障礙，重者可以完全失去光覺(jué)。由于視神經(jīng)的炎性腫脹，致使視神經(jīng)外周的硬腦膜鞘也發(fā)生腫脹，進(jìn)而影響到眶尖部肌肉圓錐處的總腱環(huán)，尤其是上直肌及內(nèi)直肌的肌鞘，因此80%的病人常感有眼球后部的輕微脹痛，特別是在向上及內(nèi)側(cè)看時(shí)更為明顯。有時(shí)用手壓迫眼球時(shí)也可引起輕微疼痛。 2.體征 外眼檢查正常。瞳孔可有明顯的改變：?jiǎn)窝廴ふ?，患眼瞳孔直接光反射及?duì)側(cè)健眼間接光反射消失，但患眼瞳孔的間接光反射及對(duì)側(cè)健眼的直接光反射存在；雙眼全盲者，雙側(cè)瞳孔散大，無(wú)光反射。單側(cè)視力障礙者以及雙眼視神經(jīng)炎但雙眼損害程度不等者，視力損害嚴(yán)重側(cè)瞳...[詳細(xì)]
針對(duì)排除原發(fā)性疾病開(kāi)展相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.眼底熒光素血管造影 可用于鑒別眼底改變相似、容易混淆的疾病，因?yàn)橐暽窠?jīng)病人此項(xiàng)檢查正常。 2.眼電生理檢查。 3.腦誘發(fā)電位。 4.頭顱CT，MRI檢查等。
患者視力障礙并伴有眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，視野檢查發(fā)現(xiàn)中心暗點(diǎn)，瞳孔反射改變但眼底正常，臨床即可診斷視神經(jīng)炎。診斷視神經(jīng)炎應(yīng)該特別注意仔細(xì)進(jìn)行周?chē)爸行囊曇暗臋z查，否則常會(huì)造成誤診。 符合以下3點(diǎn)即可診斷為視神經(jīng)炎：①遠(yuǎn)、近視力均有減退，且不能用鏡片矯正。②內(nèi)、外眼檢查均正常。③周?chē)曇罢６醒胍曇坝幸恢行陌迭c(diǎn)。
視神經(jīng)炎應(yīng)積極尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。例如：戒煙、戒酒、停止哺乳、停用引起視神經(jīng)炎的藥物、治療原發(fā)疾病等，同時(shí)還應(yīng)大量補(bǔ)充維生素B族藥物。急性病例可使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物進(jìn)行治療，但僅對(duì)非脫髓鞘性炎癥、感染和腫瘤等原因所致的視神經(jīng)炎有一定效果。 脫髓鞘性視神經(jīng)炎如多發(fā)性硬化，不經(jīng)任何治療部分患者的視力可在數(shù)周后自行恢復(fù)。因此，在估計(jì)療效時(shí)，應(yīng)該非常慎重。不少?lài)?guó)外學(xué)者認(rèn)為藥物對(duì)視神經(jīng)炎癥的所謂“療效”均系疾病本身的自然緩解過(guò)程，而非藥物的治療作用。 很久以來(lái)，國(guó)外眼科學(xué)界對(duì)視神經(jīng)炎的治療就存在爭(zhēng)論。有人主張視神經(jīng)炎應(yīng)當(dāng)給以腎上腺皮質(zhì)激素，然而更多的人根據(jù)大量病例的統(tǒng)計(jì)和長(zhǎng)期隨訪，認(rèn)為對(duì)視神經(jīng)炎不論是否給予腎上腺皮質(zhì)激素，其遠(yuǎn)期療效都是一樣的，甚至給予腎上腺皮質(zhì)激素的病例其復(fù)發(fā)率較不給予腎上腺皮質(zhì)激素的病例更高。因此，國(guó)外絕大多數(shù)眼科醫(yī)師對(duì)視神經(jīng)炎的病例不給任何治療。 為了對(duì)視神經(jīng)炎的治療進(jìn)行更好的研究，1988～1992年在美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所(NIH)的組織領(lǐng)導(dǎo)下，組成了一個(gè)有15個(gè)單位參加的多中心視神經(jīng)炎治療研究小組(Optic Neuritis Treatment Trial，ONTT)，對(duì)視神經(jīng)炎采用腎上腺皮質(zhì)激素的治療進(jìn)行了研究。 ONTT的結(jié)論認(rèn)為：對(duì)于視神經(jīng)炎要么不給任何治療，如果要給藥物治療，則建議一開(kāi)始就先靜脈給予甲潑尼龍(methylprednisolone)。因?yàn)榇朔ú粌H可以延緩多發(fā)性硬化的其他神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生，而且視神經(jīng)炎的視力恢復(fù)也較快。但是此法對(duì)視神經(jīng)炎的最終預(yù)后并沒(méi)有幫助。對(duì)于視神經(jīng)炎的治療方法、復(fù)發(fā)情況、視力預(yù)后等的最終結(jié)論，還有待于今后更多、更大量的研究。[收起]
視神經(jīng)炎應(yīng)積極尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。例如：戒煙、戒酒、停止哺乳、停用引起視神經(jīng)炎的藥物、治療原發(fā)疾病等，同時(shí)還應(yīng)大量補(bǔ)充維生素B族藥物。急性病例可使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物進(jìn)行治療，但僅對(duì)非脫髓鞘性炎癥、感染和腫瘤等原因所致的視神經(jīng)炎有一定效果。 脫髓鞘性視神經(jīng)炎如多發(fā)性硬化，不經(jīng)任何治療部分患者的視力可在數(shù)周后自行恢復(fù)。因此，在估計(jì)療效時(shí)，應(yīng)該非常慎重。不少?lài)?guó)外學(xué)者認(rèn)為藥物對(duì)視神經(jīng)炎癥的所謂“療效”均系疾病本身的自然緩解過(guò)程，而非藥物的治療作用。 很久以來(lái)，國(guó)外眼科學(xué)界對(duì)視神經(jīng)炎的治療就存在爭(zhēng)論。有人主張視神經(jīng)炎應(yīng)當(dāng)給以腎上腺皮質(zhì)激素，然而更多的人根據(jù)大量病例的統(tǒng)計(jì)和長(zhǎng)...[詳細(xì)]
視神經(jīng)炎一般預(yù)后較好，大多數(shù)病人視力均可恢復(fù)。但也有部分病人治療后視力并無(wú)改善，終至失明。
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