概述
眼球在不同子午線上屈光力不同，形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態(tài)稱為散光(astigmatism)。進(jìn)入眼球的光不能在視網(wǎng)膜上形成焦點(diǎn)的眼，稱為散光眼(astigmatism)。球面透鏡或共軸球面鏡系統(tǒng)具有以光軸為中心的完全對(duì)稱性。限于近軸光學(xué)原理，軸上物點(diǎn)發(fā)散的光錐經(jīng)過球鏡(系統(tǒng))后光錐也是對(duì)稱的，并能在光軸上結(jié)成像點(diǎn)，這種對(duì)稱性的光錐具有正常屈光學(xué)特性。與此不同的另一種屈光面(系統(tǒng))僅有低級(jí)別的對(duì)稱性，光軸上物點(diǎn)發(fā)散的光錐經(jīng)過該屈光面(或系統(tǒng))后的光錐也為低級(jí)別的對(duì)稱性，它在光軸上不能結(jié)成一個(gè)像點(diǎn)，為非正常的屈光特性，即散光(astigmatism)，這樣的屈光面稱為散光面(astigma...[詳細(xì)]
病因
散光可由屈光體表面彎曲度的不均一、光學(xué)中心偏離視線，或屈光體的屈光率不正常所引起。 1.曲率性散光(curvature astigmatism) 如果散光的度數(shù)較高，往往發(fā)生在角膜。這種散光通常是先天性的。用角膜計(jì)測(cè)量可以發(fā)現(xiàn)正常人眼均存在輕度的散光，幾乎是不可避免的。最常見的散光是垂直彎曲度較水平者大，一般約在0.2D。達(dá)種輕度的散光可以認(rèn)為是生理性的，是由于上下眼瞼的經(jīng)常壓迫所致。隨著年齡的增加，這種生理缺陷有輕度增長(zhǎng)的傾向。 獲得性的散光也較多見?？梢蚪悄げ∽?最突出的例子是圓錐角膜)、累及角膜的眼外傷(例如眼部手術(shù)之后尤其是角膜切口的手術(shù))也可產(chǎn)生同樣...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
眼散光主要來自于角膜散光，故以角膜作為眼的屈光面，光線經(jīng)過角膜后形成兩條焦線，分別稱為前焦線F1與后焦線F2。以兩焦線為界限，平行光線經(jīng)角膜屈光后形成的為一個(gè)圓錐體形的散光光錐，稱為Sturm光錐(Sturm conoid)(圖1A)。由圖1B中可看出光錐截面的形狀，由于位置不同而形成形狀各異的散光圈。在前焦線F1稍前，由于AB強(qiáng)主經(jīng)線的光線已接近聚焦，而CD弱主經(jīng)線的光線距焦線尚遠(yuǎn)，光線開散較大，光錐截面呈現(xiàn)橫橢圓形(1)。AB經(jīng)線在F1形成前焦線呈水平線(2)。此后AB經(jīng)線散開，CD經(jīng)線尚未聚焦，光錐截面形成比(1)小的橫橢圓形(3)，再后AB經(jīng)線散開與CD經(jīng)線集合光線的量相等，光錐截面形...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
散光眼的兩個(gè)主要癥狀是視力降低和視覺疲勞。如果你是一個(gè)正視眼，用一個(gè)－2.0DC的鏡片，把鏡片的軸垂直放在眼前，就成為＋2.0DC×90°的順規(guī)的單純性遠(yuǎn)視散光。所有垂直方向進(jìn)入眼球的光仍在視網(wǎng)膜上聚焦，所有水平方向進(jìn)入眼球的光在視網(wǎng)膜的后面聚焦(圖2)。圖3是散光眼所看圖像的示意圖。戴著上面的散光鏡片，去看放在眼前的兩個(gè)黑點(diǎn)，就將兩個(gè)黑點(diǎn)看成是兩邊有很模糊尾巴的兩個(gè)淡黑點(diǎn)(圖3B)。由于任何一條線都是由無窮個(gè)點(diǎn)所組成。如把一條線段豎著放在眼前，則所看到的如圖3E所示，是由很多兩頭帶尾巴的灰點(diǎn)互相橫向排列所組成的、一條邊緣非常模糊但線段兩端比較整齊的灰線條。它比圖3C要寬些。由于每個(gè)像點(diǎn)都變模...[詳細(xì)]
再舉例說明調(diào)節(jié)與散光的關(guān)系。在正視眼的右眼前加上－2.0DC×90°的鏡片，同時(shí)讓左眼注視50cm處的小視標(biāo)。這時(shí)右眼就將散光表的豎線看清楚，橫線變模糊。這是因?yàn)樽笱蹫榱丝辞宄繕?biāo)，使用了＋2.0D的調(diào)節(jié)，右眼也不自主地調(diào)節(jié)至＋2.0D。由于右眼加了－2.0DC的鏡片，成為＋2.0DC×90°的順規(guī)的單純性遠(yuǎn)視散光。當(dāng)左眼看近時(shí)，右眼的不自主性調(diào)節(jié)便使右眼形成－2.0D的假性近視，中和了上述的人工遠(yuǎn)視散光，成為－2.0DC×180°順規(guī)單純性近視散光。其中成為正圓形的稱之為最小彌散環(huán)。如果最小彌散環(huán)恰好落在視網(wǎng)膜上，散光眼所成的像，就和遠(yuǎn)視和近視看物的情況一樣，即兩條焦線合成一個(gè)模糊不清的焦斑。 散光眼在未矯正之前，最小彌散環(huán)處的視力可能是最好的。由于一個(gè)物體的輪廓是由極為復(fù)雜的豎線和橫線條所組成，散光眼在未矯正之前，為了要看清外界物體，可能根據(jù)組成物體輪廓的主要線條，有時(shí)選擇前焦線，有時(shí)選擇后焦線，有時(shí)選擇最小彌散圈，作為調(diào)焦的依據(jù)。如果兩個(gè)子午線上的焦線距視網(wǎng)膜不等時(shí)，一般選擇接近于正視的那條子午線來聚焦。如果兩個(gè)子午線上的屈光缺陷相等時(shí)，幾乎常規(guī)性地選擇垂直子午線作為聚焦目標(biāo)。然而這種選擇僅可能適合遠(yuǎn)視散光及混合散光者。如果印刷品或外界物體垂直的線條不清楚，辨認(rèn)目標(biāo)就更感困難。這就是散光眼所以視力降低和容易產(chǎn)生視覺疲勞的原因。 散光眼的視力降低隨著散光度而改變?？偟膩碚f，相同度數(shù)的遠(yuǎn)視散光和近視散光所引起的視力降低基本相同，但比由相同度數(shù)的近視或絕對(duì)遠(yuǎn)視者影響要小些(表2)。低度散光經(jīng)過矯正后，可以達(dá)到正常視力標(biāo)準(zhǔn)，但高度散光者常常得不到好的矯正效果。特別是長(zhǎng)大成人才配戴眼鏡的病例，更難得到滿意的矯正視力。散光眼的視力降低，在最高子午線上表現(xiàn)更為明顯。高度散光眼在所有子午線上都可發(fā)生廢用性弱視(amblyopia ex anopsia)，弱視形成后具有發(fā)生斜視的傾向。由于高度遠(yuǎn)視和高度遠(yuǎn)視散光眼，無論看遠(yuǎn)還是看近，都不清楚，因而視力得不到鍛煉，易于發(fā)生弱視(amblyopia)。近視或近視散光眼，雖然遠(yuǎn)視力很差，但近視力正常或接近于正常，在日常生活和工作中經(jīng)常不斷地使用近視力，為視近功能提供了鍛煉機(jī)會(huì)，所以近視眼很少發(fā)生廢用性弱視。
近視散光和遠(yuǎn)視散光(尤其是復(fù)性的)的視力變化規(guī)律，基本上和近視、遠(yuǎn)視者相近似。應(yīng)當(dāng)著重指出的是，混合性散光的視力變化，尤其是散光的兩條子午線上的屈光力基本相等者，常常表現(xiàn)為遠(yuǎn)視力及近視力均降低。這類病例可能除了視力降低外，沒有任何其他眼內(nèi)外病變發(fā)現(xiàn)，即使用試鏡片做主觀驗(yàn)光，也難以摸索到可靠線索，只有用檢影法才可得到肯定的診斷。根據(jù)檢影結(jié)果再做主觀驗(yàn)光，可能使視力有明顯提高。但混合散光常常合并著不同程度的弱視，即使檢影結(jié)果很準(zhǔn)確，也難使每個(gè)病例的視力都能提高到正常范圍。 規(guī)則散光眼對(duì)于一個(gè)方向的物像聚焦清晰，對(duì)于另一個(gè)方向(與前者成垂直)成像則最模糊，因而采用散光表(astigmatic chart or dial)(圖5)來檢查散光是有用處的。其中近視散光者，看散光表上線條的清楚與模糊方向常是固定的；而遠(yuǎn)視散光者，由于調(diào)節(jié)因素的參與，不斷改變落在視網(wǎng)膜上散光光束的切面，故看散光表時(shí)線條清楚與模糊方向總在變化。檢查時(shí)需注意去除調(diào)節(jié)干擾。假若散光軸是傾斜的，患者的頭常常偏向一側(cè)使之減少物像變形，這種習(xí)慣在幼兒時(shí)期可以發(fā)展成為斜頸。散光眼者往往將眼瞼半閉造成小的裂隙，企圖遮住一條子午線的光，使物體看得清楚些。特別是輕度的散光，可以利用改變調(diào)節(jié)、半閉眼裂和斜頸的辦法來矯正一部分視力，但這種不斷加強(qiáng)的精神緊張和努力，易引起視覺疲勞和視覺干擾癥狀。
由上所述不難理解，明顯的自覺癥狀往往發(fā)生于視力比較好的病例。如果散光缺陷增大，以致任何主觀努力都無法解決時(shí)，只表現(xiàn)為比較明顯的視力下降，其他的視覺干擾癥狀反而不明顯，或者根本不會(huì)發(fā)生。 一般地說，輕度散光無視力降低或主覺干擾癥狀，可以看作是生理性的，不予處理。并發(fā)癥
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實(shí)驗(yàn)室檢查
無特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。
其他輔助檢查
1.主觀檢查 (1)散光表觀察：散光眼的主觀檢查可用散光表觀察，初步了解被檢眼的散光子午線視網(wǎng)膜上朦朧的物像形狀(圖6)。 散光表觀察因散光程度、屈光性質(zhì)、調(diào)節(jié)功能狀態(tài)、注視目標(biāo)的距離和形狀不同，有種種不同的變化。因此從視網(wǎng)膜朦朧的物像形狀和性質(zhì)，在檢查中可了解散光眼的性質(zhì)和程度。規(guī)則性散光可用5m距離的散光表，借助主觀測(cè)試，轉(zhuǎn)動(dòng)散光表下方的指標(biāo)，根據(jù)散光眼觀察散光表的線條清晰程度和色調(diào)濃淡及其方位，可略知有無散光及其強(qiáng)弱主經(jīng)線的位置。例如單純遠(yuǎn)視散光(循規(guī)性)，垂直經(jīng)線在視網(wǎng)膜上形成清晰的水平的前焦線，而水平經(jīng)線在視網(wǎng)膜后方形成垂直的后焦線。因而注視散光表時(shí)呈現(xiàn)水平線...[詳細(xì)]
散光表觀察因散光程度、屈光性質(zhì)、調(diào)節(jié)功能狀態(tài)、注視目標(biāo)的距離和形狀不同，有種種不同的變化。因此從視網(wǎng)膜朦朧的物像形狀和性質(zhì)，在檢查中可了解散光眼的性質(zhì)和程度。規(guī)則性散光可用5m距離的散光表，借助主觀測(cè)試，轉(zhuǎn)動(dòng)散光表下方的指標(biāo)，根據(jù)散光眼觀察散光表的線條清晰程度和色調(diào)濃淡及其方位，可略知有無散光及其強(qiáng)弱主經(jīng)線的位置。例如單純遠(yuǎn)視散光(循規(guī)性)，垂直經(jīng)線在視網(wǎng)膜上形成清晰的水平的前焦線，而水平經(jīng)線在視網(wǎng)膜后方形成垂直的后焦線。因而注視散光表時(shí)呈現(xiàn)水平線條清晰，色調(diào)濃，垂直線條模糊，色調(diào)淡。復(fù)性遠(yuǎn)視散光，注視散光表呈現(xiàn)垂直與水平兩線條均不清晰，但對(duì)比之下，可指出模糊程度的不同或哪個(gè)方位線條色較濃些。反映前后兩焦線距視網(wǎng)膜有遠(yuǎn)近之差。復(fù)性近視散光情況與上述相似。應(yīng)注意的是混合性散光兩主子午線的屈光不正度基本相等，形成一個(gè)圓形的朦朧圈，注視散光表時(shí)應(yīng)垂直與水平兩方位線條均不清晰，色調(diào)相似，易錯(cuò)認(rèn)為無散光。 (2)主觀試鏡驗(yàn)光：主觀試鏡驗(yàn)光一般都是在客觀驗(yàn)光之后進(jìn)行。目的在兩點(diǎn)：第一，對(duì)單眼矯正鏡片準(zhǔn)確性的主觀確定。Jackson交叉圓柱鏡校正散光軸向和散光度有重要的作用，達(dá)到既有最佳視力又有最舒適的視覺效果；第二，雙眼視覺平衡試驗(yàn)，包括對(duì)普通視標(biāo)、紅綠色視標(biāo)、立體視標(biāo)等的雙眼視試驗(yàn)。達(dá)到比較良好的雙眼視覺效果。尤其是在雙眼均需散光鏡矯正的情況下，客觀驗(yàn)光散光軸不在垂直或水平位，單眼試驗(yàn)時(shí)效果良好，但雙眼視試驗(yàn)時(shí)，有可能出現(xiàn)物體變形和傾斜，視覺光學(xué)上稱為空間扭曲，必須調(diào)整柱鏡軸位，消除這一現(xiàn)象。有人認(rèn)為對(duì)于雙眼小角度的散光軸，柱鏡軸均向鄰近的水平或垂直位調(diào)整效果更好。 2.客觀檢查 (1)角膜散光檢查： ①角膜散光盤(Placido盤)：角膜檢查的最初方法是Placido盤(圖7)。該盤是磁白色，一面上畫有數(shù)個(gè)黑色同心圓環(huán)，最中央窺孔處有一約＋8.0D的透鏡用于觀察，被檢查者背向光源，檢查者立于其眼前，手持盤柄，將圓環(huán)面對(duì)向被檢眼角膜，距離約12厘米，用一眼靠近窺孔的透鏡觀察被檢眼的角膜反射環(huán)像，來判斷角膜散光，環(huán)像較密子午線表示曲率較高，密度較疏子午線表示曲率較低，即基弧子午線。1993年國(guó)內(nèi)報(bào)道研制的反射式角膜散光檢查鏡，利用半反半透鏡的原理，集照明光源和觀察系統(tǒng)于一體，類同使用直接眼底鏡，在任何體位或半暗室內(nèi)均可進(jìn)行角膜散光的半定量檢查。 ②角膜曲率計(jì)：角膜曲率計(jì)測(cè)定角膜曲率是根據(jù)角膜前表面反射像(Purkinje像)高度的測(cè)量，測(cè)算出前表面的角膜曲率半徑r，再用公式
換算出前表面的曲率，式中的n取值1.3375，是考慮角膜后表面的曲率作用而得到的折合角膜折射率。因?yàn)镻urkinje像測(cè)量是近軸光學(xué)，故本曲率計(jì)測(cè)量的前表面角膜曲率也是近軸的，一般是指瞳孔中軸3mm直徑的光學(xué)區(qū)。 測(cè)量基本方法和記錄如下： A.對(duì)焦：用一眼通過目鏡觀察被檢眼時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)手柄使鏡體上下移動(dòng)對(duì)準(zhǔn)被檢眼角膜中央?yún)^(qū)，同時(shí)用手柄前后推動(dòng)，找到角膜反射環(huán)像重合點(diǎn)。 B.定軸：旋轉(zhuǎn)鏡體，使錯(cuò)位環(huán)像與橢圓方向?qū)弦恢隆?/br> C.測(cè)曲率：轉(zhuǎn)動(dòng)左側(cè)測(cè)定轉(zhuǎn)輪使水平方向的縱向光標(biāo)重疊，再轉(zhuǎn)動(dòng)右側(cè)轉(zhuǎn)輪，使垂直方向的橫向光標(biāo)重疊，這時(shí)測(cè)定完畢。 D.讀值：讀出鏡筒上的旋轉(zhuǎn)刻度(0～180°)，即為曲率的主子午線方位，再分別讀出兩側(cè)左右轉(zhuǎn)輪上的曲率刻度，左轉(zhuǎn)輪的刻度為水平范圍的角膜曲率，右轉(zhuǎn)輪刻度為垂直范圍的角膜曲率。 舉例：鏡筒旋轉(zhuǎn)刻度10，左轉(zhuǎn)輪的刻度為42.0D，右轉(zhuǎn)輪刻度為43.0D，則記錄為：或42.0D位10°/43.0D位100°，為循規(guī)性角膜散光1.0DC。也有記錄為42.0D/43.0D位100°，省略另一相差90°的子午線，表示散光軸在10°。 ③角膜地形圖儀：隨著現(xiàn)代計(jì)算機(jī)信息科學(xué)的高度發(fā)展，角膜曲率的測(cè)量技術(shù)也得到迅速的發(fā)展，從曲率計(jì)的近軸(中央)測(cè)量擴(kuò)展為全面的測(cè)量。捉捕到Purkinje環(huán)像上數(shù)千上萬個(gè)點(diǎn)的信息進(jìn)行像高的測(cè)量計(jì)算和分析，形成一個(gè)角膜前表面總體的曲率分布圖，即角膜地形圖。角膜地形圖儀測(cè)定角膜地形的操作更為方便，只要將測(cè)量頭對(duì)焦角膜前表面，在顯示屏上觀察到清晰的角膜環(huán)像即可。一經(jīng)測(cè)定后，計(jì)算機(jī)可提供多種角膜地形的信息，主要有： A.模擬角膜曲率Simk值是角膜中央3mm直徑范圍內(nèi)的許多角膜曲率后的平均值。 B.角膜表面規(guī)則指數(shù)(surface regular index，SRI)是角膜表面規(guī)則性的指標(biāo)，正常值0.2～0.3，越靠0值，表示表面越規(guī)則。 C.角膜表面非對(duì)稱格數(shù)(surface asymmetric index ，SAI)是角膜表面對(duì)稱性的指標(biāo)，SAI值越小，對(duì)稱性越高。 D.角膜表面形狀系數(shù)(shape factor，sf)是角膜前表面的切面形狀，也就是對(duì)球形的偏離趨勢(shì)q＝1－p(圖7)。 正常人的q值為大于0，小于1，即從角膜中央到周邊的角膜曲率有逐漸降低的趨勢(shì)，即消球差的表面光學(xué)。 角膜地形圖儀檢查提供了角膜表面的全方位的形態(tài)信息。當(dāng)前還有介入角膜光學(xué)切面掃描技術(shù)的角膜地形圖儀，它從三維方位提供角膜的立體形態(tài)信息。
(2)眼散光檢查：眼散光的客觀測(cè)量也即為眼屈光不正的測(cè)量，即所謂的客觀驗(yàn)光，臨床上最為普遍使用的客觀驗(yàn)光為電腦驗(yàn)光儀驗(yàn)光和檢影鏡檢影驗(yàn)光。 ①電腦驗(yàn)光儀：電腦驗(yàn)光是利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)量眼遠(yuǎn)點(diǎn)的技術(shù)，在操作上簡(jiǎn)單方便。但是由于電腦驗(yàn)光儀存在器械性近視的效果，在驗(yàn)光結(jié)果上是不夠完善的，它常常容易使兒童屈光不正偏向近視方向的結(jié)果。但它對(duì)散光軸測(cè)量還是比較準(zhǔn)確的。尤其是對(duì)于用阿托品擴(kuò)瞳后或成年人驗(yàn)光較準(zhǔn)確。 ②檢影法：用檢影鏡進(jìn)行眼屈光不正檢查的技術(shù)稱為檢影法，在臨床上它是一種頗為準(zhǔn)確可靠的技術(shù)。因?yàn)樵摷夹g(shù)可使被檢眼調(diào)節(jié)盡可能松弛，另外檢影法觀察到的影光敏感性較強(qiáng)，對(duì)遠(yuǎn)點(diǎn)的定位比較準(zhǔn)確可靠。用柱鏡檢影對(duì)散光軸位的確定也很明確，所在臨床上應(yīng)提倡和推廣，尤其是對(duì)兒童青少年屈光不正的檢查。當(dāng)然，它對(duì)檢查者的技術(shù)要求比較高。采用小角度柱鏡斜交叉原理的柱鏡檢影法(1985)對(duì)于眼散光的軸向確定和散光度的估算可達(dá)到比較準(zhǔn)確的散光檢查效果。 3.處方 經(jīng)過以上主客觀檢查，被檢者獲得最佳視力和最合適的眼鏡矯正后，醫(yī)師或視光醫(yī)師可以給予開出配鏡處方，眼鏡處方的主要包括：①左、右眼驗(yàn)光的球鏡度，散光度和散光軸向；②視遠(yuǎn)的瞳距。需注意的是，散光鏡的書寫以取負(fù)時(shí)的散光軸向，以便于從內(nèi)表面磨制鏡片，提高視覺質(zhì)量。診斷
通過上述的多種檢查和測(cè)量方法，對(duì)于散光的診斷并不困難。
治療
1.散光的光學(xué)矯正 散光的光學(xué)矯正主要是指眼鏡矯正，包括框架散光鏡矯正和隱形眼鏡矯正。 (1)框架散光鏡矯正應(yīng)是首選的。尤其是兒童青少年的散光，配戴隱形眼鏡的適應(yīng)性尚不成熟。散光鏡片含有柱鏡成分，當(dāng)雙眼散光矯正時(shí)，兩散光鏡片的柱鏡會(huì)產(chǎn)生雙眼空間視覺效果。當(dāng)兩柱軸均在斜軸位時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生物像空間變形效果，戴鏡者會(huì)感到地面傾斜，物體扭曲變形等現(xiàn)象，不能接受矯正。故處方前一定要進(jìn)行足夠的試鏡調(diào)整，原則上是：①散光度適宜，不能過矯；②在小角度斜向情況時(shí)，應(yīng)將兩眼的柱軸都調(diào)整為90°或180°。不必死扣在檢影的幾度軸差內(nèi)，例如右眼負(fù)散光軸5°，左眼為175°，調(diào)試軸可均為180°，患者可能感...[詳細(xì)]
預(yù)后
低度散光矯正效果理想，高度散光往往矯正不良。
預(yù)防
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