概述
痔(haemorrhoids)是直腸末端黏膜、肛管皮膚下痔靜脈叢屈曲和擴張而形成的柔軟靜脈團。是發(fā)生在肛門內(nèi)外的常見病、多發(fā)病。任何年齡均可發(fā)病，以20～40歲多見，大多數(shù)病人隨年齡增長而加重。有關(guān)痔的發(fā)病機制目前尚無定論，多數(shù)學(xué)者認為是“血管性肛管墊”，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脫垂、疼痛等癥狀時，才能稱為病。
病因
痔的病因尚未完全清楚，可以由多種因素引起，目前有下列學(xué)說： 1.靜脈曲張學(xué)說 本學(xué)說最初由Hippocrates提出，他注意到痔組織內(nèi)充滿擴張的靜脈，因而認為痔是直腸肛管黏膜下靜脈曲張所致。這一學(xué)說由于提出得最早，一直處于正統(tǒng)的和重要的地位。支持這一學(xué)說的理論基礎(chǔ)是便秘和排便時用力屏氣，常出現(xiàn)痔與血便，長期以來一直被公認為是形成痔的重要原因，因為干硬的糞便和用力屏氣可引起痔靜脈回流受阻而發(fā)生擴張。近來有許多學(xué)者研究證明，從初生嬰兒到健康成人，痔靜脈的擴張現(xiàn)象都是恒定存在的，屬于正常的組織結(jié)構(gòu)。因此本學(xué)說尚不能解釋痔的本質(zhì)。 2.肛墊壓力增高 肛管血管墊是位于肛管和直...[詳細]
肛墊壓力測定顯示內(nèi)痔患者的基礎(chǔ)壓明顯高于對照組，其基礎(chǔ)壓增高與血管墊壓力增高有關(guān)，其中括約肌活動增加可引起肛管壓力增高和內(nèi)痔的形成。Sun(1990)提出內(nèi)痔患者肛管內(nèi)阻力的增加和痔本身的充血有關(guān)，而不一定伴有肛管肌肉張力的增加。這一觀點證明采用注射、套扎、電凝或手術(shù)切除以縮小血管塊的治療方法的正確性，而內(nèi)括約肌切開或強力擴肛以減弱括約肌張力的方法值得探討，因為肛墊內(nèi)壓力升高時正是用力作排便動作，其時括約肌呈放松而不是收縮狀態(tài)。 3.肛墊下移 Cass和Adams指出(1950)，痔是由于肛管支持組織變性引起部分黏膜及黏膜下組織下移的結(jié)果，首次提出黏膜滑動學(xué)說。之后Parks和Thomson對此作了進一步發(fā)展，提出肛管黏膜下“墊子學(xué)說”，肛墊(anal cushion)是由擴張的靜脈、平滑肌以及膠原纖維和彈性結(jié)締組織組成，它能使肛管黏膜適應(yīng)腸腔大小的變化，并對協(xié)助關(guān)閉肛門和維持肛門的自制起著重要作用。結(jié)締組織退行性改變，排便時用力過度均可使肛墊下移并引起痔的癥狀。肛墊一旦下垂必然導(dǎo)致痔靜脈回流阻礙，痔塊充血水腫。肛墊充血的程度除受肛管壓力如便秘、妊娠等因素的影響外，還與激素、生化因素及情緒有關(guān)。 4.血管增生學(xué)說 肛管黏膜下組織很厚，Bourgery將其比作“勃起組織網(wǎng)”(erectile web)，Henrich(1980)則將其稱為直腸海綿體，系由大量血管、平滑肌、彈力纖維和結(jié)締組織組成。它像一個環(huán)狀氣墊一樣，在括約肌收縮時協(xié)助關(guān)閉肛門。當(dāng)其中的血管增生擴張而致異常肥大時，即可形成痔。但從組織形態(tài)學(xué)來看，血管增生學(xué)說尚缺乏足夠的證據(jù)。 5.肛門狹窄 肛管狹窄學(xué)說是由Brnes、Mile、Slack等提出的，他們認為括約肌不能充分松弛，通過增加腹壓促使排便，這樣可使痔靜脈充血進而發(fā)生內(nèi)痔，并增加對肛墊的剪切力使其下移，采用擴肛療法的理論基礎(chǔ)就是肛門狹窄學(xué)說，盡管在臨床上取得一定的療效，但本學(xué)說并不能解釋痔發(fā)生的所有問題。 6.血管病變 已知靜脈擴張和靜脈血回流受阻是形成痔的原因，因此各種使靜脈內(nèi)壓增高的因素如腹內(nèi)壓增高、直立位或血管壁受損傷的因素均與痔的發(fā)生有一定關(guān)系。 以上學(xué)說均不能完全解釋痔的發(fā)生，因此痔的發(fā)生可能是多種因素的綜合作用結(jié)果，也可能是痔在發(fā)生學(xué)上存在多源性。發(fā)病機制
1.病理 痔是突向直腸下端及肛管表面的有黏膜覆蓋的曲張靜脈團塊。突出部分又稱痔塊。其表面呈暗紅或紫紅色，由海綿狀組織與肛管括約肌緊密相連，其內(nèi)部為彎曲的小動脈和曲張壁薄的靜脈叢，擴張的靜脈內(nèi)常有血栓形成，有時可發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺，局部見急慢性炎癥。內(nèi)痔表面為柱狀上皮，外痔表面為鱗狀上皮。 2.分類 通常以齒狀線為界，將痔分為3類(圖2)。 (1)內(nèi)痔：位于齒狀線上方，表面為黏膜覆蓋，由痔內(nèi)靜脈叢擴張而成，常見于直腸下端的左側(cè)、右前和右后3處。初起內(nèi)痔突向腸腔，日久可逐漸突出肛門外，表現(xiàn)為便血和脫垂。根據(jù)內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)，又可將其分為非脫性內(nèi)痔、內(nèi)痔外脫和嵌頓痔。如內(nèi)痔...[詳細]
(1)內(nèi)痔：位于齒狀線上方，表面為黏膜覆蓋，由痔內(nèi)靜脈叢擴張而成，常見于直腸下端的左側(cè)、右前和右后3處。初起內(nèi)痔突向腸腔，日久可逐漸突出肛門外，表現(xiàn)為便血和脫垂。根據(jù)內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)，又可將其分為非脫性內(nèi)痔、內(nèi)痔外脫和嵌頓痔。如內(nèi)痔呈環(huán)狀脫出也稱為環(huán)痔。 (2)外痔：位于齒狀線下方，表面由皮膚覆蓋，由痔外靜脈叢形成，又可分血栓性外痔、結(jié)締組織外痔(皮垂)、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。 (3)混合痔：在齒狀線附近，為皮膚黏膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈相成。有內(nèi)痔和外痔2種特性。臨床表現(xiàn)
1.內(nèi)痔 根據(jù)內(nèi)痔發(fā)生部位，分原發(fā)性內(nèi)痔(母痔)及繼發(fā)性內(nèi)痔(子痔)。這與血管分支有關(guān)，直腸上動脈主要終末支分布在右前、右后及左側(cè)正中的直腸柱內(nèi)。該3處并行的直腸上靜脈比較屈曲，稱內(nèi)痔靜脈叢，如右前、右后及左正中3處內(nèi)痔靜脈叢擴張、迂曲和充血，即成為原發(fā)性內(nèi)痔。繼發(fā)性內(nèi)痔可有1～4個，常與右后及左正中母痔相連(因該處靜脈又再分支)。而右前母痔處靜脈多不再分支，故常為單個發(fā)生，無子痔并發(fā)(圖3)。但母痔及子痔的位置也有變異，有的孤立，有的數(shù)個連在一起。若母痔及子痔都脫出肛門外，呈梅花狀者，稱環(huán)狀痔。若內(nèi)痔脫垂水腫不能回納，稱嵌頓性內(nèi)痔，若有血循環(huán)障礙，稱絞窄性內(nèi)痔。 (1)癥...[詳細]
(1)癥狀與體征： ①便血：無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破黏膜或排糞用力過猛，引起擴張血管破裂出血。輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后常可自行停止。這對診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。 ②痔塊脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，以至咳嗽，行走等腹壓稍增時，痔狀就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。 ③疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫，感染、壞死時，則有不同程度的疼痛(圖4)。
④瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為不適。 (2)臨床分期或分度：根據(jù)內(nèi)痔病變程度，國內(nèi)外對內(nèi)痔的分期不完全統(tǒng)一，具代表性的有以下幾種。 ①Miles(1919)3度分類法： Ⅰ度：又稱早期內(nèi)痔，排便時出血，無脫出，無疼痛。 Ⅱ度：又稱中間期內(nèi)痔，排便時內(nèi)痔脫出?？梢宰匀贿€納。 Ⅲ度：又稱晚期內(nèi)痔，內(nèi)痔易脫出肛門外，需用手還納。 ②Goligher(1961)4期分類法： 第1期：排便時出血，但不脫出。病人多無明顯自覺癥狀，僅于排糞時出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。痔塊不脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒狀線上見直腸柱擴大，呈結(jié)節(jié)狀突起(圖5)。
第2期：排便時內(nèi)痔脫出，可以自然還納。病人排糞時間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排糞時痔塊脫出肛門外，排糞后自行還納(圖6)。
第3期：內(nèi)痔脫出肛門外，需用手還納。病人排糞時內(nèi)痔脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時亦脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行還納，必需用手托入，或臥床休息后方可還納。出血量較少(圖7)。
第4期：合并外痔，不能完全還納。痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。由于肛墊多已纖維化，較少出血，痔發(fā)展到后3期多成混合痔，因脫出痔塊較大，已涉及痔內(nèi)、外靜脈叢，其表面為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋，因此，混合痔是痔不斷加重的后果。 ③字井豐(1974)5度分類法(圖8)：
Ⅰ度：齒狀線上僅可見有半球狀以下隆起(早期內(nèi)痔)。 Ⅱ度：齒狀線上有半球狀內(nèi)痔結(jié)節(jié)，但無痔脫出(初期內(nèi)痔)。 Ⅲ度：內(nèi)痔呈球狀膨脹，大便時內(nèi)痔脫出肛外，可以自然還納(中期內(nèi)痔)。 Ⅳ度：內(nèi)痔擴張到齒狀線以下的肛管部分，大便時內(nèi)痔脫出，需手法復(fù)法(后期內(nèi)痔)。 Ⅴ度：內(nèi)痔發(fā)展成混合痔，內(nèi)痔脫出，不能完全還納(末期內(nèi)痔)。 ④中國(1975) 3期分類法：我國內(nèi)痔分類法為3期法，系1975年全國肛腸會議(衡水會議)所制定。 第1期：排便時帶血，無脫垂，齒狀線上黏膜呈結(jié)節(jié)狀隆起。 第2期：排便時帶血、滴血或射血，內(nèi)痔脫出，可以自行還納。 第3期：排便時或咳嗽、勞累、負重引起腹壓增加時，均發(fā)生內(nèi)痔脫出，并需用手還納。 以上幾種分類法的關(guān)系如表1。
2.外痔 外痔以血栓性及結(jié)締組織性多見。 (1)血栓性外痔：是外痔最常見一種，常因便秘、排糞、咳嗽、用力過猛或持續(xù)劇烈運動后，肛縫靜脈破裂，血液在肛緣皮下形成圓形或卵圓形血塊。但也可以是無原因的自發(fā)性破裂。血塊大小可自幾毫米至幾厘米。主要臨床表現(xiàn)：病人突覺肛緣出現(xiàn)一腫塊，由于血塊將肛門皮膚與皮下組織分開，引起劇痛，行走不便，坐立不安，疼痛在發(fā)病后48h最劇烈，數(shù)日后疼痛減輕，腫塊變軟，逐漸消散。檢查：早期在肛緣皮膚表面可見一暗紫色圓形硬結(jié)，界線清楚、較硬、壓痛明顯。血塊可破潰自行排出，傷口自愈或形成膿腫和肛瘺(圖9)。
(2)結(jié)締組織外痔：簡稱皮垂，大小形狀不等，可以單個或多發(fā)。常是血栓性外痔或肛門手術(shù)的后遺癥，多無明顯癥狀，偶有瘙癢、小墜及異物感，如有炎癥則感疼痛(圖10)。
(3)靜脈曲張性外痔：為肛門皮下靜脈曲張形成的軟性腫塊。一般為肛門部腫脹不適，發(fā)展緩慢，如有并發(fā)癥，可出現(xiàn)疼痛、出血。檢查見肛門處有腫塊、質(zhì)軟，皮下有曲張的靜脈(圖11)。
(4)炎性外痔：為肛門部皮褶發(fā)生炎癥、水腫。本病表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛。檢查時有觸痛，局部充血水腫，并有少量分泌物(圖12)。
3.混合痔 是齒狀線上下同一痔區(qū)的肛墊肥大，相互吻合，括約肌間溝消失，上下連成一個整體。臨床表現(xiàn)具有內(nèi)痔和外痔2種特征，有的單發(fā)于右前、右后或左中，有的呈環(huán)狀，形成環(huán)狀混合痔(圖13)。
并發(fā)癥
1.非手術(shù)治療 (1)腸功能調(diào)節(jié)：保持大便通暢，改變用力屏氣排便的習(xí)慣。便秘者要找出其病因，如肛管出口梗阻或結(jié)腸排空延緩等，要針對性處理。對慢性便秘的病人，建議多食水果及谷類食物，必要時給予輕瀉劑，設(shè)法運用飲食調(diào)節(jié)來建立通暢排便。 (2)注射方法：用作注射療法的藥物很多，但基本上是硬化劑及壞死劑2大類，由于壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑，但硬化劑若注入量過多，也可發(fā)生壞死。注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，達到小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生而硬化萎縮的目的。常用的硬化劑有5%苯酚(石炭酸)植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明...[詳細]
④注射療法的注意點：A.首次注射最重要，如注射足量則療效良好，以少量多次注射為佳。注射針宜用9號長的穿刺針，因太細藥液不易推入，太粗易致出血；B.注射中和注射后，都不應(yīng)有疼痛，如覺疼痛，往往為注射離齒狀線太近所致。因此，針尖刺入處，絕不能在齒狀線以下；C.注射后24h內(nèi)不應(yīng)大便，以防痔塊脫垂。如有脫垂，應(yīng)告訴病人立即回納，以免發(fā)生痔靜脈栓塞；D.第2次注射前，先作直腸指診，如痔塊已硬化，表面黏膜已固定，則不應(yīng)再注射，或經(jīng)肛門鏡先以鈍針頭試探，如痔核表面黏膜松弛，則再進行注射；E.若注射部位過深，可導(dǎo)致局部壞死，疼痛或膿腫形成；F.注射后應(yīng)臥床休息片刻，防止虛脫等反應(yīng)。 ⑤并發(fā)癥：用5%石炭酸植物油注射治療內(nèi)痔很安全，很少發(fā)生并發(fā)癥，如發(fā)生多是注射深度不正確所致。如注射太淺，可致局部壞死及潰瘍；注射太深，可致?lián)p傷，如為男性注射右前內(nèi)痔，若注射太靠近前正中處，可損傷前列腺及尿道而致血尿；注射到直腸外，可致狹窄、膿腫及肛瘺。因此，要重視注射技術(shù)。 ⑥效果：Marti(1990)報道用5%石炭酸植物油注射1～2期內(nèi)痔治愈率達75%，Kilbourne(1934)復(fù)習(xí)2.5萬例，估計3年內(nèi)復(fù)發(fā)率為1.5%。 (3)枯痔釘療法：其原理是將枯痔釘插入痔塊中心引起異物刺激炎癥反應(yīng)，使痔組織液化、壞死，逐漸愈合而纖維化。適用于2、3期內(nèi)痔或混合痔內(nèi)痔部分。但在肛管直腸有急性炎癥時，不宜用此療法?？葜提敺钟信蜔o砒2種，目前多采用黃柏、大黃制成的“二黃枯痔釘”，既有枯痔釘療效，但無砒霜中毒之弊。 方法：取側(cè)臥位，按常規(guī)消毒、鋪巾，用吸肛器將內(nèi)痔緩慢吸出。術(shù)者用左示、中2指固定痔塊，再消毒內(nèi)痔表面黏膜。右手拇、示2指捏住枯痔釘后段，與肛管平行或不超過15°，稍用力將枯痔釘刺入內(nèi)痔黏膜后，輕輕旋轉(zhuǎn)插入，一般深約1cm，以不超過痔塊直徑為宜。將剩余在內(nèi)痔黏膜外的枯痔釘剪去，使剩余的釘高出黏膜0.1cm。釘與釘?shù)拈g隔約O.2～0.4cm，釘與齒狀線的距離約O.2cm。插釘多少按痔塊大小而定，一般每個痔一次插4～6根，先插小的內(nèi)痔，后插大的內(nèi)痔。插畢將內(nèi)痔送回肛內(nèi)。術(shù)后24h內(nèi)禁止大便，以防藥釘脫落出血和內(nèi)痔脫出，引起水腫、嵌頓及疼痛。每次大便后需行熱高錳酸鉀溶液坐浴。在治療過程中，根據(jù)病情給予止血、消炎、通便的中西藥。 (4)膠圈套扎療法：其原理是通過器械將小型膠圈套入內(nèi)痔的根部，利用膠圈較強的彈性阻斷內(nèi)痔的血運，使痔缺血、壞死、脫落而治愈。適用于各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分，但以2期及3期的內(nèi)痔最適宜。不適用于有并發(fā)癥的內(nèi)痔。 內(nèi)痔套扎器械有拉入套扎器(圖15)及吸入套扎器(圖16)2種。以拉入套扎器為例說明。套扎器用不銹鋼制成，分3部分：A.套圈前端為套扎圈環(huán)，直徑1cm，有內(nèi)、外2圈，內(nèi)圈套入小膠圈(特制或用自行車氣門芯膠管代用)后，以圈套痔塊，外圈能前后移動。B.桿部：為一長20cm帶柄的金屬桿，分上、下兩桿。上桿與外圈相連，按壓柄部時，可使外套圈向前移，將內(nèi)圈上的小膠圈推出，套住痔塊根部。下桿連于內(nèi)圈，不活動。C.擴膠圈圓錐體，為將小膠圈裝入內(nèi)套圈之用。
實驗室檢查
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其他輔助檢查
1.直腸指診 內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時，不易捫出，較大內(nèi)痔可在齒狀線上方摸到縱形皺折和隆起的痔結(jié)節(jié)。血栓外痔在痔體中心可觸及卵圓的血栓，質(zhì)硬、可活動、有壓痛。此外通過直腸指診可了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。 2.肛門鏡檢查 先觀察直腸黏膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒狀線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目和形態(tài)。原發(fā)內(nèi)痔一般有右前、右后與左中，繼發(fā)內(nèi)痔的位置常有變異。以往認為原發(fā)性內(nèi)痔好發(fā)于右前、右后、左中與直腸上動脈主要分支，與直腸右前、右后和左中部有關(guān)?，F(xiàn)代研究認為主要是肛墊呈...[詳細]
診斷
1.非手術(shù)治療 (1)腸功能調(diào)節(jié)：保持大便通暢，改變用力屏氣排便的習(xí)慣。便秘者要找出其病因，如肛管出口梗阻或結(jié)腸排空延緩等，要針對性處理。對慢性便秘的病人，建議多食水果及谷類食物，必要時給予輕瀉劑，設(shè)法運用飲食調(diào)節(jié)來建立通暢排便。 (2)注射方法：用作注射療法的藥物很多，但基本上是硬化劑及壞死劑2大類，由于壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑，但硬化劑若注入量過多，也可發(fā)生壞死。注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，達到小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生而硬化萎縮的目的。常用的硬化劑有5%苯酚(石炭酸)植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明...[詳細]
治療
1.非手術(shù)治療 (1)腸功能調(diào)節(jié)：保持大便通暢，改變用力屏氣排便的習(xí)慣。便秘者要找出其病因，如肛管出口梗阻或結(jié)腸排空延緩等，要針對性處理。對慢性便秘的病人，建議多食水果及谷類食物，必要時給予輕瀉劑，設(shè)法運用飲食調(diào)節(jié)來建立通暢排便。 (2)注射方法：用作注射療法的藥物很多，但基本上是硬化劑及壞死劑2大類，由于壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑，但硬化劑若注入量過多，也可發(fā)生壞死。注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，達到小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生而硬化萎縮的目的。常用的硬化劑有5%苯酚(石炭酸)植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明...[詳細]
預(yù)后
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預(yù)防
1.合理的飲食 保持生活規(guī)律，調(diào)理好飲食是預(yù)防痔的重要措施。在日常飲食中應(yīng)保持一定數(shù)量的“食物纖維”食品和節(jié)制刺激性強的食品。食物纖維主要成分為纖維素、半纖維素、果膠和木質(zhì)素等。這些物質(zhì)在通過腸道時，不受消化作用的影響，在吸收大量水分后，容易很快排出成形大便，這就縮短了大便在腸道停留的時間，因而發(fā)揮了保護腸道功能的作用。目前市售的燕麥片及“黑面包”，每次飯前服用10～15g，對預(yù)防痔及腸癌是有作用的。蔬菜、水果和豆類，也含有一定量的纖維，但一部分可在腸道被消化和吸收，不能發(fā)揮食物纖維那樣顯著的保護作用，因此不能代替食物纖維，適當(dāng)節(jié)制辛辣刺激食物或調(diào)味品，如酒、辣椒、芥茉、咖哩等，因大量攝入這...[詳細]
