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基本信息

概述

十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)是常見的慢性疾病之一，是由于多種因素引起的十二指腸黏膜層和肌層的缺損。在臨床表現(xiàn)和藥物等方面雖與胃潰瘍相似，但在發(fā)病情況，年齡、性別、發(fā)病機制等方面卻有明顯不同。

發(fā)病機制

1.發(fā)生部位 典型的十二指腸潰瘍發(fā)生在十二指腸第一部(95%)，最常見在距幽門3cm以內(nèi)(90%)。潰瘍發(fā)生在前壁最多，占50%；其次為后壁，占23%；下壁占22%；上壁最少，占5%。偶可前后壁均有。十二指腸潰瘍一般不發(fā)生惡變。十二指腸潰瘍發(fā)生在十二指腸第一部遠側(cè)是很少見的，必需考慮是非典型的十二指腸潰瘍，包括Zollinger-Ellison綜合征、藥物性潰瘍、惡性腫瘤或Crohn病。
2.病理過程 十二指腸潰瘍的形成經(jīng)歷了糜爛、急性潰瘍、慢性潰瘍的發(fā)展過程。
(1)糜爛：糜爛是黏膜層的淺凹陷，其深度未穿過黏膜肌層。肉眼呈紅色點狀淺凹陷，直徑一般小于0.5cm。糜爛可發(fā)生于十二指腸各部，可分為急性糜爛和慢性糜爛，合并出血則為出血性糜爛。鏡下觀察，糜爛深淺不同，淺者僅及腺頸部，深者達黏膜肌層，但未穿過該層。糜爛底部有少量壞死組織，糜爛底部和邊緣有多數(shù)中性粒細胞浸潤。一般糜爛愈合后不留瘢痕。
(2)急性潰瘍：急性潰瘍是指穿過黏膜肌層，深至黏膜下層的潰瘍。可由糜爛發(fā)展而來，直徑一般小于1cm，邊界清楚。鏡下見黏膜及黏膜肌層已全部破壞消失。潰瘍底部附著少量壞死組織，表面有少量纖維素及多數(shù)中性粒細胞滲出，可伴有出血。潰瘍邊緣黏膜充血，有中性粒細胞和淋巴細胞浸潤。
(3)慢性潰瘍：15%的十二指腸潰瘍?yōu)槎喟l(fā)性，可伴發(fā)胃潰瘍。肉眼觀察潰瘍底部，較清潔，有少量滲出物及壞死組織附著。潰瘍出血時在潰瘍底部可見凝血塊。鏡下觀察：潰瘍底由4層組織構(gòu)成，炎性滲出物層，有中性粒細胞及纖維素細胞；其下為一層無結(jié)構(gòu)的凝固性壞死組織，壞死組織層下為肉芽組織和瘢痕組織。[收起] 1.發(fā)生部位 典型的十二指腸潰瘍發(fā)生在十二指腸第一部(95%)，最常見在距幽門3cm以內(nèi)(90%)。潰瘍發(fā)生在前壁最多，占50%；其次為后壁，占23%；下壁占22%；上壁最少，占5%。偶可前后壁均有。十二指腸潰瘍一般不發(fā)生惡變。十二指腸潰瘍發(fā)生在十二指腸第一部遠側(cè)是很少見的，必需考慮是非典型的十二指腸潰瘍，包括Zollinger-Ellison綜合征、藥物性潰瘍、惡性腫瘤或Crohn病。
2.病理過程 十二指腸潰瘍的形成經(jīng)歷了糜爛、急性潰瘍、慢性潰瘍的發(fā)展過程。
(1)糜爛：糜爛是黏膜層的淺凹陷，其深度未穿過黏膜肌層。肉眼呈紅色點狀淺凹陷，直徑一般小于0.5cm。糜爛可...[詳細]

臨床表現(xiàn)

1.典型表現(xiàn) 消化性潰瘍主要癥狀為上腹疼痛或消化不良。疼痛位于上腹部中線偏右，部位較為局限。患者常常將疼痛描述為“咬蝕樣”(gnawing)或“饑餓樣”。疼痛具有明顯的節(jié)律性，可因進食食物或服用抗酸藥而緩解，常在餐后1～3h(飲食刺激胃酸持續(xù)分泌3～4h，而食物完全從胃排空約2h)再發(fā)。患者常在凌晨1:00～3:00點于睡眠中疼醒，尤其是對那些睡前吃零食者。疼痛可向右季肋區(qū)或右背部放射，若無合并癥很少發(fā)生放射性疼痛。持續(xù)的后背痛常預(yù)示
后壁潰瘍的穿透。
潰瘍病疼痛的另一個主要特點是它的周期性，即間隔數(shù)周到數(shù)月?？蓮桶l(fā)。加重期腹痛常每天發(fā)作，持續(xù)數(shù)周后緩解，直至下一次復發(fā)。發(fā)病多在秋末春初。由于進食?？删徑馓弁?，十二指腸患者常喜歡吃零食，其體重常略高于正常人。
十二指腸潰瘍患者，如腹痛明顯加劇并擴散至全腹部，常提示潰瘍已經(jīng)穿孔。常隨之很快出現(xiàn)腸鳴音消失及大面積的反跳痛。同樣，疼痛失去正常的節(jié)律而轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛常提示穿透可能。
某些慢性十二指腸潰瘍患者，可出現(xiàn)“口腔內(nèi)涌水癥狀”(water-brash)，即口腔內(nèi)突然充滿清亮、無色、無味的液體(如唾液)。這與胃食管反流導致的胃內(nèi)容物流入口腔不同(胃內(nèi)容物有色且有酸苦味)，不應(yīng)將兩者混淆。胃食管反流癥狀如反酸、燒心等在潰瘍病患者中并不少見，尤其見于那些合并不同程度胃排空障礙的患者。不過，燒心乃是胃食管反流的表現(xiàn)，而非十二指腸潰瘍的表現(xiàn)。
體格檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)，在急性潰瘍發(fā)作期，可出現(xiàn)上腹部輕壓痛，壓痛點常位于上腹正中偏右2.5cm或更多。檢查大便潛血是必要的，如發(fā)現(xiàn)潛血，應(yīng)進一步檢查，不宜延遲。
2.非典型表現(xiàn) 十二指腸潰瘍患者中非典型病例十分常見。事實上，“典型表現(xiàn)”僅見于少數(shù)病例，而非衡量的尺度。因此，單純依靠病史和體格檢查來診斷或鑒別十二指腸潰瘍并不可靠。許多患者沒有明確的腹痛，或疼痛定位模糊?；颊呖赏耆珱]癥狀，或僅主訴“消化不良”或隱隱的消化不良癥狀。這些癥狀非常不特異，很大部分并非潰瘍所致。
不足1%的十二指腸球部潰瘍及稍高比例的球后及空腸潰瘍的發(fā)病與潛在的高胃酸分泌狀態(tài)有關(guān)，例如Zollinger-Ellison綜合征、胃竇曠置綜合征、系統(tǒng)性肥大細胞貯積癥、粒細胞性白血病、甲狀旁腺功能亢進或小腸切除術(shù)后。臨床提示可能存在這種病變的表現(xiàn)有：腹瀉、體重下降、胃內(nèi)pH持續(xù)接近1.0。有明確的高胃酸表現(xiàn)而無其他癥狀時，還需測定空腹血清胃泌素及血鈣輔助診斷。這些檢查在臨床實踐中用得很少，且如果沒有對胃酸分泌進行仔細研究，常很難作出解釋。[收起] 1.典型表現(xiàn) 消化性潰瘍主要癥狀為上腹疼痛或消化不良。疼痛位于上腹部中線偏右，部位較為局限?；颊叱３⑻弁疵枋鰹椤耙g樣”(gnawing)或“饑餓樣”。疼痛具有明顯的節(jié)律性，可因進食食物或服用抗酸藥而緩解，常在餐后1～3h(飲食刺激胃酸持續(xù)分泌3～4h，而食物完全從胃排空約2h)再發(fā)?；颊叱Ｔ诹璩?:00～3:00點于睡眠中疼醒，尤其是對那些睡前吃零食者。疼痛可向右季肋區(qū)或右背部放射，若無合并癥很少發(fā)生放射性疼痛。持續(xù)的后背痛常預(yù)示
后壁潰瘍的穿透。
潰瘍病疼痛的另一個主要特點是它的周期性，即間隔數(shù)周到數(shù)月?？蓮桶l(fā)。加重期腹痛常每天發(fā)作，持續(xù)數(shù)周后緩解，直至下一次復發(fā)。發(fā)病多在...[詳細]

并發(fā)癥

1.胃出口梗阻 慢性十二指腸潰瘍均可引起瘢痕形成，從而影響胃的排空，這種情況稱為胃出口梗阻?；颊叱Ｖ髟V進食后上腹脹滿、早飽感及嘔吐幾小時甚至幾天前的臭宿食，嘔吐可在晚上加重；嘔吐與潰瘍疼痛的關(guān)系不確定。嘔吐物常常含有消化不良的上一餐食物。嘔吐后上腹不適或疼痛可暫時緩解。長時間的胃出口梗阻常表現(xiàn)出輕微的疼痛和較長時間間隔的嘔吐發(fā)作。此時患者體重下降明顯，并且導致最終在一次急性發(fā)作時達到頂點，伴隨脫水和電解質(zhì)紊亂。慢性出口梗阻病人可出現(xiàn)低氯性堿中毒、手足抽搐、體重下降，有時可合并吸入性肺炎。
2.十二指腸潰瘍穿孔 近期資料表明，男女潰瘍病患者每年發(fā)生穿孔的比率分別為O.8%和O.3%，其中大多數(shù)患者有大量吸煙史。上述穿孔發(fā)病率尚未統(tǒng)計有關(guān)老年人大量應(yīng)用ASA/NSAIDs的影響，而目前這部分患者穿孔的發(fā)病率正在升高。至于幽門螺桿菌感染者、幽門螺桿菌陰性但使用ASA/NSAIDs者或兩種危險因素并存的患者，發(fā)生穿孔的相對危險性，目前尚不清楚。
潰瘍穿孔常急驟起病，一開始即伴發(fā)全腹劇痛、腸鳴音消失及明顯的腹肌緊張(板狀腹)?；颊卟辉敢苿?，有瀕死感。穿孔可為潰瘍的首發(fā)表現(xiàn)，尤其多見于應(yīng)用ASA/NSAIDs或卓-艾綜合征的病人。
3.穿透性潰瘍 與穿孔不同，潰瘍穿透(penetration)至毗鄰臟器如肝、胰腺或膽道系統(tǒng)，極少引起嚴重后果。臨床可表現(xiàn)為腹痛加重，失去節(jié)律性，局部壓痛加重，藥物需要量增加或出現(xiàn)其他疾病的表現(xiàn)，如胰腺炎或膽管炎。最常見的表現(xiàn)是胰腺炎。大多數(shù)病例嚴格內(nèi)科治療效果良好，僅少數(shù)患者需外科治療。
4.出血 消化性潰瘍出血是上消化道出血的最常見病因，占其中的1/3～1/2。有10%～15%的潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀?？偹劳雎始s10%，但老年患者及合并其他嚴重疾病的病人死亡率明顯增加。長期隨訪觀察的結(jié)果表明，在10～15年中，約15%的潰瘍患者發(fā)生出血；15～25年中，25%～40%的潰瘍病人發(fā)生出血。這些統(tǒng)計數(shù)字來源于一些較早的研究，當時潰瘍病的治療常常不規(guī)律，也不充分。近期的統(tǒng)計資料則顯示5年內(nèi)約1 2%的患者發(fā)生出血，或每年有2.7%的男性患者及2.5%的女性患者發(fā)生出血。曾有出血史的患者再出血率為5%。十二指腸潰瘍出血患者無特異性癥狀，只有30%～40%的出血患者具有前期的潰瘍癥狀。除十二指腸潰瘍典型的、有節(jié)律的、周期性的上腹痛外，其他癥狀包括腹脹、厭食、反酸、惡心或嘔吐，也可以除嘔血、黑便外無癥狀。[收起] 1.胃出口梗阻 慢性十二指腸潰瘍均可引起瘢痕形成，從而影響胃的排空，這種情況稱為胃出口梗阻。患者常主訴進食后上腹脹滿、早飽感及嘔吐幾小時甚至幾天前的臭宿食，嘔吐可在晚上加重；嘔吐與潰瘍疼痛的關(guān)系不確定。嘔吐物常常含有消化不良的上一餐食物。嘔吐后上腹不適或疼痛可暫時緩解。長時間的胃出口梗阻常表現(xiàn)出輕微的疼痛和較長時間間隔的嘔吐發(fā)作。此時患者體重下降明顯，并且導致最終在一次急性發(fā)作時達到頂點，伴隨脫水和電解質(zhì)紊亂。慢性出口梗阻病人可出現(xiàn)低氯性堿中毒、手足抽搐、體重下降，有時可合并吸入性肺炎。
2.十二指腸潰瘍穿孔 近期資料表明，男女潰瘍病患者每年發(fā)生穿孔的比率分別為O.8%和O.3%...[詳細]

實驗室檢查

1.幽門螺桿菌感染的檢查 大致上可分為侵入性和非侵入性方法2類。侵入性方法是指經(jīng)內(nèi)鏡檢查活檢作快速尿素酶試驗、幽門螺桿菌培養(yǎng)以及組織學檢查等。非侵入性診斷方法包括血清抗幽門螺桿菌抗體的檢測、14C-尿素呼吸試驗或13C-尿素呼吸試驗。
快速尿素酶試驗在常規(guī)檢查方法中可能最具價值。該方法具有高敏感性(85%～95%)和高特異性(98%)，而且價廉，易于操作，檢查結(jié)果快速得到。Giemsa或warthin-starry染色的組織學檢查方法特異性和敏感性均超過90%。該方法較為簡便，顯微鏡較易識別涂片上的幽門螺桿菌，可以避免尿素酶試驗的假陽性或假陰性，與尿素酶試驗聯(lián)合檢查具有相互補充的作用。在所有的幽門螺桿菌診斷方法中，取胃黏膜作幽門螺桿菌培養(yǎng)最為可靠，被視為診斷幽門螺桿菌的“金標準”，其敏感性稍差(70%～80%)，因幽門螺桿菌是微需氧菌，需要特殊設(shè)備，而且技術(shù)難度較大，有時培養(yǎng)不易成功，多數(shù)醫(yī)院不將幽門螺桿菌培養(yǎng)作為常規(guī)檢查。然而，幽門螺桿菌培養(yǎng)在抗生素的選擇上獨具價值，特別是對于抗幽門螺桿菌治療失敗者。
應(yīng)用酶標法檢測血清抗lgG抗體，具有較高的敏感性和特異性(均超過90%)。該方法易于操作，病人較易耐受，相對價廉，如陽性則表示目前或過去曾有幽門螺桿菌感染，特別適于流行病學調(diào)查應(yīng)用。幽門螺桿菌感染治愈后，血清抗幽門螺桿菌IgG抗體滴度逐漸下降，滴度明顯下降或轉(zhuǎn)陰約需6個月，因而血清學方法不能確定幽門螺桿菌感染是否治愈。應(yīng)用放射性核素14C或13C標記的尿素做呼吸試驗，可判斷受試者胃內(nèi)有無幽門螺桿菌感染。14C或13C標記的尿素口服后，胃內(nèi)的幽門螺桿菌含有的尿素酶可將尿素分解為氨和14C或13C，后者自呼吸道呼出而被檢出。放射性核素標記的尿素呼吸試驗具有很高的敏感性和特異性，既可用于幽門螺桿菌感染的確立，也可作為幽門螺桿菌感染是否治愈的依據(jù)。13C尿素呼吸試驗的優(yōu)點是無放射性，缺點是操作復雜，需特殊設(shè)備，且價格較貴。相比之下，14C尿素呼吸試驗易于開展，但14C具有放射性是其不足。
近年來，隨著分子生物學技術(shù)的進步和廣泛應(yīng)用，利用分子生物學的方法檢測幽門螺桿菌DNA的方法也逐步開展。目前用于檢測幽門螺桿菌的分子生物學方法較多，主要的目的有2方面，一是檢查幽門螺桿菌的DNA序列的存在，另一方面是對幽門螺桿菌進行細菌分型。利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)可檢測幽門螺桿菌的尿素酶基因片斷和幽門螺桿菌特異性抗原基因片段。鑒于PCR技術(shù)的高度敏感性，因此通過該方法檢測幽門螺桿菌具有極高的敏感性。有研究表明，利用PCR技術(shù)檢查幽門螺桿菌尿素酶相關(guān)的基因片斷的靈敏度可達10～100個幽門螺桿菌或0.01～0.1pg DNA。除了檢測胃黏膜組織中的外，PCR技術(shù)還可用于唾液、牙斑、胃液以及糞便幽門螺桿菌的檢測。幽門螺桿菌的限制性片段長度多態(tài)性(RFLP)分析、幽門螺桿菌質(zhì)粒、幽門螺桿菌核糖體指紋圖技術(shù)有助于鑒別分離菌株的亞型，任意引物擴增多態(tài)性(RAPD)分析法也能較好地分辨幽門螺桿菌菌株的亞型。這些方法對臨床上判斷抗幽門螺桿菌治療后幽門螺桿菌的再次感染是復發(fā)抑或交叉感染很有幫助。
2.胃酸測定 在基礎(chǔ)情況，正常人為2mmol/h，而十二指腸潰瘍患者平均分泌為4mmol/h。若基礎(chǔ)胃酸排出量(basal acid output，BAO)＞10mmol/h，應(yīng)考慮為胃素瘤(gastrinoma，Zollinger-Ellison syndrome，ZES)。若BAO接近最大胃酸排出量(maximal acid output，MAO)，BAO/MAO≥0.6時，ZES可能性更大。雖胃酸測定對十二指腸潰瘍術(shù)前和初次手術(shù)方式的選擇意義不大，但作為潰瘍病患者作迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)前、后測定胃酸，可藉以評估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助，成功的迷走神經(jīng)切斷后MAO下降70%。胃部分切除術(shù)后復發(fā)潰瘍胃酸測定BAO≥2mmol/h，若＞4mmol/h，幾乎可肯定復發(fā)潰瘍。進行胃酸測定前必須停止抗酸藥物，停藥時間，H2受體拮抗藥48h，omeprazole 5天。
3.血清胃泌素測定 正常空腹血清胃泌素＜100pg/ml，這一基礎(chǔ)胃泌素瘤的篩選試驗是每一位潰瘍患者均必須進行的，因大多胃泌素瘤病人潰瘍的部位和癥狀同一般潰瘍病人相似，難以區(qū)別。尤其是內(nèi)科治療失敗患者，內(nèi)分泌腺瘤病、十二指腸潰瘍的復發(fā)、潰瘍手術(shù)后仍有潰瘍癥狀者。空腹血清胃泌素＞1000pg/ml，應(yīng)高度懷疑ZES。患者血清胃泌素為100～500pg/ml，需要做激發(fā)試驗以釋放胃泌素。靜脈注射胰泌素后ZES患者的血清胃泌素水平迅速升高，通常升高＞200pg/ml，而胃竇殘留、胃竇G細胞增生、幽門梗阻等，血清胃泌素水平不變，下降或升高＜200pg/ml。[收起] 1.幽門螺桿菌感染的檢查 大致上可分為侵入性和非侵入性方法2類。侵入性方法是指經(jīng)內(nèi)鏡檢查活檢作快速尿素酶試驗、幽門螺桿菌培養(yǎng)以及組織學檢查等。非侵入性診斷方法包括血清抗幽門螺桿菌抗體的檢測、14C-尿素呼吸試驗或13C-尿素呼吸試驗。
快速尿素酶試驗在常規(guī)檢查方法中可能最具價值。該方法具有高敏感性(85%～95%)和高特異性(98%)，而且價廉，易于操作，檢查結(jié)果快速得到。Giemsa或warthin-starry染色的組織學檢查方法特異性和敏感性均超過90%。該方法較為簡便，顯微鏡較易識別涂片上的幽門螺桿菌，可以避免尿素酶試驗的假陽性或假陰性，與尿素酶試驗聯(lián)合檢查具有相互補充的作...[詳細]

其他輔助檢查

1.X線鋇餐檢查 現(xiàn)多采用鋇劑和空氣雙重對比造影技術(shù)及常規(guī)鋇餐檢查相結(jié)合來診斷十二指腸潰瘍。仰臥位雙對比造影可以發(fā)現(xiàn)后壁潰瘍，但有時充氣的胃竇可將球部掩蓋，特別是胃位置較高或呈橫位(牛角型)時，病變?nèi)菀妆谎谏w，應(yīng)采用半立或立位顯示較好。大約50%的潰瘍發(fā)生于前壁，仰臥位雙對比造影不易發(fā)現(xiàn)病變或僅顯示“環(huán)形影”，容易與隆起性病變相混淆，俯臥位雙對比造影可顯示病變，但常因胃竇的重疊而顯示不佳，俯臥位壓迫法有助于病變的顯示。
(1)龕影：為十二指腸球部潰瘍診斷的直接征象。其龕影一般較小，常為綠豆或黃豆大，直徑很少超過1cm。十二指腸球部潰瘍時龕影的顯示受球內(nèi)鋇劑量、體位等的影響，有人統(tǒng)計597例十二腸球部潰瘍中，能顯示龕影者101例，占17%。球部龕影多見于球部偏基底部，正面觀呈圓形、橢圓形、多角形、環(huán)圈形和點線形，邊緣大部光整，加壓檢查龕影周圍有形態(tài)規(guī)則，柔順的透明區(qū)為潰瘍周圍炎癥、水腫造成，側(cè)面觀為突出于腔外的半圓形、乳頭形及鋸形龕影。龕影代表潰瘍的大小、形態(tài)、位置，球后壁潰瘍處于近地壁(靠近臺面)，由于低洼積鋇，大多顯示為圓形或橢圓形龕影，球前壁潰瘍處于遠地壁(遠離臺面)，由于潰瘍腔內(nèi)鋇劑排空，潰瘍面涂布薄層鋇劑，X線與潰瘍側(cè)壁相切，即可顯示出線形環(huán)圈影，也稱之為“環(huán)圈征”，此時環(huán)狀影的外緣銳利而內(nèi)緣模糊，據(jù)此可與隆起性病變進行鑒別。球潰瘍切線位觀可見龕影突向腔外呈乳頭狀或長方形，穿透性潰瘍的龕影比較大而深，一般超過0.5cm，在立位時甚至可見液平面，巨大的穿透潰瘍，其龕影直徑可達2～3cm，不要誤認為是球部本身。巨大潰瘍多在后壁，常深入胰腺，周圍有寬的透亮帶，但必須在鋇餐進入十二指腸球后或降部時，才能顯示這個透亮帶的全貌?；顒悠跐?，由于周圍組織充血水腫，X線可顯示環(huán)形透亮暈，切線位有時可見Hampton線和項圈征，愈合期潰瘍，由于纖維組織增生，龕影周圍黏膜皺襞呈放射狀集中。但是有些淺小潰瘍不能發(fā)現(xiàn)龕影。所以，鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)龕影，不能排除潰瘍的存在(圖1)。

(2)黏膜皺襞的改變：新鮮潰瘍時，龕影周圍因伴有炎癥、水腫，可見黏膜皺襞增粗、變平及模糊，以至消失于水腫透明區(qū)之中，修復期因纖維組織增生、收縮，形成以龕影為中心的黏膜皺襞糾集征象，即呈現(xiàn)“車輻狀”皺襞形態(tài)。
(3)變形：球部變形是十二指腸潰瘍的重要表現(xiàn)，產(chǎn)生變形的原因主要有功能性和器質(zhì)性2類，潰瘍周圍水腫，腸壁向腔內(nèi)呈局限性突出；環(huán)狀肌或縱形肌痙攣收縮，球部某一側(cè)產(chǎn)生切跡；瘢痕收縮；球部漿膜炎性粘連和牽拉。球變形的形態(tài)各異，主要有：球一側(cè)(以大彎側(cè)多見)的切跡樣凹陷；球呈兩葉、三葉及花瓣形變形；球呈假憩室樣變形，當潰瘍偏球的基底部時，可于大彎或小彎側(cè)形成的變形更為復雜，形成多個憩室變形等；嚴重的瘢痕收縮可造成球狹小，并伴有幽門梗阻(圖2)。

(4)其他征象：①激惹征，由于球部有潰瘍和炎癥存在，鋇劑在球部不能停留，一到達球部立即排空；②幽門痙攣，較久不能開放；若形成癲痕狹窄，則產(chǎn)生幽門梗阻；③胃竇痙攣，胃竇變狹窄；④胃分泌增多形成空腹潴留；⑤局部壓痛，球部有明顯固定壓痛，可作為診斷參考。
2.內(nèi)鏡診斷 內(nèi)鏡檢查是十二指腸球潰瘍形態(tài)學診斷最可靠的方法，它可以對十二指腸球部潰瘍的部位、大小、深淺、形態(tài)、數(shù)目及活動性等作出明確的診斷。
十二指腸球部潰瘍最多見于前壁，其次為大彎，再次為后壁、小彎。其形態(tài)基本與胃潰瘍相同，但有以下特點：一般較小，約80%潰瘍小于1cm；多發(fā)性、線狀、霜斑樣及對吻性潰瘍較多見；常引起幽門及球部變形或狹窄；潰瘍一般為良性，無需常規(guī)活檢。
X線鋇餐造影和胃鏡檢查為十二指腸球潰瘍確定診斷的最有效方法，X線鋇餐造影的優(yōu)點：便宜；非侵入性檢查，病人痛苦小；發(fā)生吸入性肺炎和心律失常的可能性較小。胃鏡的優(yōu)點：在發(fā)現(xiàn)糜爛及比較淺的潰瘍方面更敏感；能取得活檢，送病理學檢查；在球變形等X線鋇餐觀察有困難時，胃鏡可以直接觀察有無潰瘍。
3.CT檢查 由于十二指腸球部相對于胃腔而言較為狹小，當球部出現(xiàn)潰瘍時，引起的變形常常是最不明顯的征象，而龕影在球部變形的影響下，在CT圖像上常不易顯示。
球部變形CT表現(xiàn)為正常三角形消失，球部腸腔狹窄，可呈不規(guī)則形或分葉狀，明顯的變形可致球部呈細線狀狹窄。其黏膜面多不規(guī)則，可呈鋸齒狀，而漿膜面相對光滑。
十二指腸球部的腸壁增厚是十二指腸球部潰瘍的又一征象，多見于反復發(fā)作的陳舊性潰瘍。此時球部由于壁的增厚及幽門的變形，而易被誤認為是胃竇的一部分，仔細觀察其走行，注意其與十二指腸降段的關(guān)系有助于鑒別。
在病變的急性期或慢性球部潰瘍的發(fā)作期，球部腸壁由于水腫而表現(xiàn)為密度減低，腸壁增厚，外緣輪廓模糊，水腫還可表現(xiàn)為腸壁的分層現(xiàn)象(圖3)。這一改變在治療后，可看到水腫消退，腸壁輪廓清楚。這些影像學表現(xiàn)對于解釋臨床癥狀和評價治療效果都有一定的幫助。
在慢性反復發(fā)作的十二指腸潰瘍病例中，CT上常見十二指腸球部漿膜面的毛糙不光滑，并可看到以球部為中心周圍脂肪間隙內(nèi)較長的多發(fā)放射狀纖維索條影，周圍脂肪組織密度可有輕度升高，長的索條可延伸至結(jié)腸肝曲及膽囊區(qū)。出現(xiàn)這些表現(xiàn)的原因，我們考慮是由于十二指腸壁不似胃壁那樣厚，潰瘍時更易于出現(xiàn)透壁性的炎癥、水腫，繼而引起腸壁外的瘢痕化改變所致。
[收起] 1.X線鋇餐檢查 現(xiàn)多采用鋇劑和空氣雙重對比造影技術(shù)及常規(guī)鋇餐檢查相結(jié)合來診斷十二指腸潰瘍。仰臥位雙對比造影可以發(fā)現(xiàn)后壁潰瘍，但有時充氣的胃竇可將球部掩蓋，特別是胃位置較高或呈橫位(牛角型)時，病變?nèi)菀妆谎谏w，應(yīng)采用半立或立位顯示較好。大約50%的潰瘍發(fā)生于前壁，仰臥位雙對比造影不易發(fā)現(xiàn)病變或僅顯示“環(huán)形影”，容易與隆起性病變相混淆，俯臥位雙對比造影可顯示病變，但常因胃竇的重疊而顯示不佳，俯臥位壓迫法有助于病變的顯示。
(1)龕影：為十二指腸球部潰瘍診斷的直接征象。其龕影一般較小，常為綠豆或黃豆大，直徑很少超過1cm。十二指腸球部潰瘍時龕影的顯示受球內(nèi)鋇劑量、體位等的影響，有人統(tǒng)計...[詳細]

診斷

典型的節(jié)律性、周期性上腹部疼痛是診斷潰瘍病的重要依據(jù)，但要注意有10%以上的潰瘍病人可無癥狀。此外，慢性胃炎病人雖有類似潰瘍病的上腹疼痛癥狀但無潰瘍。疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天至幾周或幾個月。癥狀易于復發(fā)的，十二指腸潰瘍常無痛復發(fā)或發(fā)生合并癥。緩解周期通常是幾個月或幾年，幾乎經(jīng)常長于發(fā)作痛的時間。然而在一些患者疼痛是更為侵襲性的，癥狀頻繁和持續(xù)發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥。潰瘍疼痛性質(zhì)的改變可能是產(chǎn)生合并癥的信號。例如潰瘍疼痛變成持續(xù)性，不再為食物或抗酸藥物所緩解，或放射至背部，可顯示穿透(常向后穿透至胰腺)。
許多活動性十二指腸潰瘍沒有潰瘍癥狀。用內(nèi)鏡上消化道檢查顯示近半數(shù)的十二指腸復發(fā)潰瘍是沒有癥狀的。內(nèi)鏡檢查亦顯示在潰瘍活動，癥狀緩解和潰瘍愈合間缺乏良好的相互關(guān)系。沒有潰瘍疼痛并不能排除十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍是急性或慢性胃腸出血，胃出口梗阻或潰瘍穿孔的潛在原因。
X線鋇餐檢查見十二指腸龕影可作為十二指腸潰瘍診斷依據(jù)。內(nèi)鏡檢查是最重要的診斷方法，活檢胃竇黏膜組織可作HP檢查。胃酸測定在診斷胃素瘤有意義，但對十二指腸潰瘍的診斷作用不大。[收起] 典型的節(jié)律性、周期性上腹部疼痛是診斷潰瘍病的重要依據(jù)，但要注意有10%以上的潰瘍病人可無癥狀。此外，慢性胃炎病人雖有類似潰瘍病的上腹疼痛癥狀但無潰瘍。疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天至幾周或幾個月。癥狀易于復發(fā)的，十二指腸潰瘍常無痛復發(fā)或發(fā)生合并癥。緩解周期通常是幾個月或幾年，幾乎經(jīng)常長于發(fā)作痛的時間。然而在一些患者疼痛是更為侵襲性的，癥狀頻繁和持續(xù)發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥。潰瘍疼痛性質(zhì)的改變可能是產(chǎn)生合并癥的信號。例如潰瘍疼痛變成持續(xù)性，不再為食物或抗酸藥物所緩解，或放射至背部，可顯示穿透(常向后穿透至胰腺)。
許多活動性十二指腸潰瘍沒有潰瘍癥狀。用內(nèi)鏡上消化道檢查顯示近半數(shù)的十二指腸復發(fā)潰瘍是沒有癥狀...[詳細]

預(yù)后

未經(jīng)治療的十二指腸潰瘍的自然史為自發(fā)性愈合和復發(fā)交替，至少60%愈合的十二指腸潰瘍1年內(nèi)復發(fā)，80%～90% 2年內(nèi)復發(fā)。
盡管頻繁復發(fā)是十二指腸潰瘍典型特征，但潰瘍復發(fā)后病情究竟是減輕抑或加重，仍有爭論。有作者報道，胃潰瘍在8年內(nèi)復發(fā)者，癥狀十分嚴重，但在以后的7年間，76%的病人可以無癥狀。另有研究認為，十二指腸潰瘍復發(fā)者的癥狀較初發(fā)者嚴重。對十二指腸潰瘍病人追蹤觀察11年發(fā)現(xiàn)，68%的病人無癥狀或癥狀較輕微；l2%的病人有中度至嚴重癥狀；20%的病人最終接受了手術(shù)治療，后一組病人初發(fā)時癥狀較輕。還有研究者認為，潰瘍初發(fā)與復發(fā)比較癥狀改變不明顯。
潰瘍復發(fā)后病情發(fā)生變化的機制尚不清楚，可能與病人個體差異有關(guān)，也可能受病變部位的影響?？傊徊糠植∪嗽谝欢螘r間內(nèi)潰瘍復發(fā)時癥狀減輕，而另一部分病人癥狀持續(xù)或加重。經(jīng)歷較長時間后，才會有并發(fā)癥的發(fā)生。[收起] 未經(jīng)治療的十二指腸潰瘍的自然史為自發(fā)性愈合和復發(fā)交替，至少60%愈合的十二指腸潰瘍1年內(nèi)復發(fā)，80%～90% 2年內(nèi)復發(fā)。
盡管頻繁復發(fā)是十二指腸潰瘍典型特征，但潰瘍復發(fā)后病情究竟是減輕抑或加重，仍有爭論。有作者報道，胃潰瘍在8年內(nèi)復發(fā)者，癥狀十分嚴重，但在以后的7年間，76%的病人可以無癥狀。另有研究認為，十二指腸潰瘍復發(fā)者的癥狀較初發(fā)者嚴重。對十二指腸潰瘍病人追蹤觀察11年發(fā)現(xiàn)，68%的病人無癥狀或癥狀較輕微；l2%的病人有中度至嚴重癥狀；20%的病人最終接受了手術(shù)治療，后一組病人初發(fā)時癥狀較輕。還有研究者認為，潰瘍初發(fā)與復發(fā)比較癥狀改變不明顯。
潰瘍復發(fā)后病情發(fā)生變化...[詳細]

預(yù)防

1.戒煙。吸煙者比不吸煙者潰瘍病發(fā)生率高2倍，吸煙影響潰瘍愈合和可促進潰瘍復發(fā)，其可能機制：    (1)吸煙可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。    (2)吸煙可能抑制胰腺分泌HCO3-鹽，從而削弱中和球部內(nèi)酸性液體的能力。    (3)吸煙可影響幽門括約肌關(guān)閉功能而導致膽汁反流，破壞胃黏膜屏障；吸煙可使胃排空延緩和影響胃十二指腸運動功能。    (4)吸煙可影響胃十二指腸黏膜內(nèi)前列腺素合成，減少黏液量和黏膜血流量，從而降低黏膜的防御功能。    2.飲食控制。酒、咖啡、濃茶、可口可樂等飲料能刺激胃酸分泌增多，易誘發(fā)潰瘍病。吃精制低纖維素食物者比吃高纖維素者潰瘍發(fā)病率高。有人認為多渣食物或許有促進表皮生長因子或前列腺素釋放增多的作用。    3.精神因素。長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患十二指腸潰瘍。人在應(yīng)激狀態(tài)時，可能促進胃的分泌和運動功能增強，胃酸分泌增多和加速胃的排空，同時由于交感神經(jīng)興奮使胃十二指腸血管收縮，黏膜血流量下降，削弱了黏膜自身防御功能。    4.藥物。長期口服非甾體類抗炎藥約有10%～25%患者發(fā)生潰瘍病，其中以胃潰瘍更為多見。除藥物對胃十二指腸黏膜直接刺激作用外，主要是由于這類藥物抑制體內(nèi)的環(huán)氧化酶活性使黏膜內(nèi)前列腺素合成減少，削弱了對黏膜的保護作用。阿司匹林原物是脂溶性的，能穿透上皮細胞膜破壞黏膜屏障。

[收起] 1.戒煙。吸煙者比不吸煙者潰瘍病發(fā)生率高2倍，吸煙影響潰瘍愈合和可促進潰瘍復發(fā)，其可能機制： (1)吸煙可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。 (2)吸煙可能抑制胰腺分泌HCO3-鹽，從而削弱中和球部內(nèi)酸性液體的能力。 (3)吸煙可影響幽門括約肌關(guān)閉功能而導致膽汁反流，破壞胃黏膜屏障；吸煙可使胃排空延緩和影響胃十二指腸運動功能。 (4)吸煙可影響胃十二指腸黏膜內(nèi)前列腺素合成，減少黏液量和黏膜血流量，從而降低黏膜的防御功能。 2.飲食控制。酒、咖啡、濃茶、可口可樂等飲料能刺激胃酸分泌增多，易誘發(fā)潰瘍病。吃精制低纖維素食物者比吃高纖維素者潰瘍發(fā)病率高。有人認為多渣食物或許...[詳細]