概述
腎結(jié)石(calculus of kidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來自腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位結(jié)石更易直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。
病因
腎結(jié)石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶并在局部生長、聚集，最終形成結(jié)石。在這一過程中，尿晶體物質(zhì)過飽和狀態(tài)的形成和尿中結(jié)晶形成抑制物含量減少是最重要的兩個(gè)因素。①過飽和狀態(tài)的形成見于尿量過少,尿中某些物質(zhì)的絕對(duì)排泄量過多，如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸鹽等；尿pH變化：尿pH下降(＜5.5)時(shí)，尿酸溶解度下降；尿pH升高時(shí)，磷酸鈣、磷酸氨鎂和尿酸鈉溶解度下降；尿pH變化對(duì)草酸鈣飽和度影響不大。有時(shí)過飽和狀態(tài)是短暫的，可由短時(shí)間內(nèi)尿量減少或餐后某些物質(zhì)尿排量一過性增多所致，故測(cè)定24h尿量及某些物質(zhì)尿排量不能幫助判斷是否存在短暫的過飽和狀態(tài)。②尿中...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
1.腎結(jié)石結(jié)石形成的有關(guān)學(xué)說 (1)腎鈣斑學(xué)說：有學(xué)者曾多次報(bào)道在腎乳頭發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊。在1154個(gè)受檢腎臟中占19.6%，65例結(jié)石在鈣化斑上生長，因此推測(cè)鈣化斑是結(jié)石發(fā)生的基礎(chǔ)。從目前認(rèn)識(shí)看，腎內(nèi)鈣化和微結(jié)石的成因可以是全身結(jié)石鹽過飽和的一種表現(xiàn)(異位鈣化)，也可以是腎組織受各種因素作用導(dǎo)致壞死而鈣化的原因。不論異位鈣化還是腎損害，都與結(jié)石形成密切相關(guān)，但有這種病理損害者不一定都形成結(jié)石，而結(jié)石形成也并非必須以鈣化灶為基礎(chǔ)。 (2)尿過飽和結(jié)晶學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為，結(jié)石是在尿液析出結(jié)晶成分基礎(chǔ)上形成的。有人單用過飽和溶液進(jìn)行試驗(yàn)，其中不附加任何基質(zhì)類物質(zhì)，或用纖維薄膜除去尿中...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
1.無癥狀 多為腎盞結(jié)石，體格檢查行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，尿液檢查陰性或有少量紅、白細(xì)胞。 2.腰部鈍痛 多為腎盂較大結(jié)石如鑄形結(jié)石，劇烈運(yùn)動(dòng)后可有血尿。 3.腎絞痛 常為較小結(jié)石，有鏡下或肉眼血尿，腎區(qū)叩痛明顯。疼痛發(fā)作時(shí)病人面色蒼白、全身冷汗、脈搏快速微弱甚至血壓下降，常伴有惡心、嘔吐及腹脹等胃腸道癥狀。 4.排石史 在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，可有沙粒或小結(jié)石隨尿排出。結(jié)石通過尿道時(shí)有尿流堵塞并感尿道內(nèi)刺痛，結(jié)石排出后尿流立即恢復(fù)通暢，病人頓感輕松舒適。 5.感染癥狀 合并感染時(shí)可出現(xiàn)膿尿，急性發(fā)作時(shí)可有畏寒、發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀。 ...[詳細(xì)]
并發(fā)癥
1.泌尿系梗阻 腎結(jié)石結(jié)石致泌尿系管腔內(nèi)堵塞可造成梗阻部位以上的積水。結(jié)石性梗阻常為不完全性梗阻，有的結(jié)石表面有小溝，尿液可沿小溝通過；有時(shí)結(jié)石雖較大，甚至呈鑄狀結(jié)石，但尿仍能沿結(jié)石周圍流出，也可能在長時(shí)間內(nèi)不引起積水，腎盂壁纖維組織增生變厚時(shí)，則擴(kuò)張表現(xiàn)不明顯。 腎結(jié)石發(fā)生梗阻由于發(fā)病緩急不同，其臨床表現(xiàn)有很大差異。盡管最終均可引起腎盂積水，但臨床不一定以腎盂積水為主要表現(xiàn)。腎盂積水有時(shí)無任何臨床癥狀，部分病例直到腎盂積水達(dá)嚴(yán)重程度，腹部出現(xiàn)腫物和腎功能不全，甚至無尿時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 2.局部損傷 小而活動(dòng)度大的結(jié)石，對(duì)局部組織的損傷很輕，大而固定的鹿角狀...[詳細(xì)]
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.尿化驗(yàn)可分為一般檢查和特殊檢查。 (1)一般檢查主要為尿常規(guī)：它包括pH、相對(duì)密度(比重)、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、蛋白、糖、晶體等。尿石患者的尿中可以發(fā)現(xiàn)血尿、晶體尿和膿細(xì)胞等。尿pH值的高低常提示某種類型的結(jié)石：磷酸鈣、碳酸磷灰石結(jié)石患者的尿pH值常高于7.0；而尿酸、胱氨酸和草酸鈣結(jié)石患者的尿pH值常小于5.5?？梢婄R下血尿或肉眼血尿。但15%的患者沒有血尿。在非感染性結(jié)石，可有輕度的膿尿。 (2)特殊檢查包括： ①尿結(jié)晶檢查：應(yīng)留取新鮮尿液。如看見苯樣胱氨酸結(jié)晶提示可能有胱氨酸結(jié)石；如尿中發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶，常提示尿酸結(jié)石可能；發(fā)現(xiàn)信封樣的晶體就可能是二水草酸鈣結(jié)石...[詳細(xì)]
其他輔助檢查
1.X線檢查 X線檢查是診斷尿路結(jié)石最重要的方法。包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行腎盂造影、或作經(jīng)皮腎穿刺造影等。 (1)尿路平片：尿路X線平片是診斷尿路結(jié)石最基本的方法。根據(jù)腎、輸尿管、膀胱、尿道區(qū)的不透X線陰影，可以初步得出有無結(jié)石的診斷。結(jié)石中的含鈣量不同，對(duì)X線的透過程度也不同。大約40%的結(jié)石可以根據(jù)在X線平片上顯示的致密影來判斷結(jié)石的成分，草酸鈣結(jié)石最不透X線；磷酸鎂銨次之；尿酸結(jié)石是最常見的可透X線結(jié)石。胱氨酸結(jié)石因含硫而略不透X線。但是茚地那韋結(jié)石及某些基質(zhì)結(jié)石在平掃的CT片是可以顯影。腎鈣化常見于髓質(zhì)海綿腎(接近沉積在擴(kuò)張的集合管)。也可與腰椎橫突的密度進(jìn)行比較...[詳細(xì)]
(3)急性腎絞痛時(shí)的X線造影檢查：對(duì)經(jīng)常規(guī)檢查還無法明確診斷的患者，如急診腎圖表現(xiàn)為梗阻型腎圖，可立即進(jìn)行排泄性尿路造影檢查。只要作好必要的準(zhǔn)備(如給患者緩解疼痛)并適當(dāng)延長造影的時(shí)間，絕大多數(shù)患者可以獲得明確的診斷的。其主要表現(xiàn)為：患側(cè)腎臟顯影時(shí)間延遲(一般于120～240min時(shí)可達(dá)到目的)、腎臟體積增大，造影劑在結(jié)石的部位排泄受阻。據(jù)此，可以明確結(jié)石的診斷。急診泌尿系造影的機(jī)制為：①一側(cè)上尿路急性梗阻時(shí)，健側(cè)腎臟的代償功能不能很快出現(xiàn)，使造影劑能在血液內(nèi)滯留較長的時(shí)間。②輸尿管急性梗阻后，患側(cè)腎臟內(nèi)有回流發(fā)生。一方面降低了患側(cè)上尿路的壓力，改善腎皮質(zhì)的血液循環(huán)，較長時(shí)間地維持腎單位的功能；另一方面使梗阻部位以上潴留的尿液不斷更新，并從血液中得到造影劑，經(jīng)過一段時(shí)間后終于使梗阻以上部位清晰地顯影。 (4)逆行造影：在下列情況下需要行逆行造影以協(xié)助①因種種原因致使排泄性尿路造影不滿意時(shí)；②排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管的病變，需要進(jìn)一步明確病變的部位、范圍和性質(zhì)時(shí)；③懷疑腎內(nèi)有陰性結(jié)石、息肉時(shí)；④某些腎鹿角型結(jié)石手術(shù)前，逆行造影可幫助了解結(jié)石與腎盂、腎盞的關(guān)系。造影劑可為泛影葡胺，也可為空氣。隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，逆行造影的應(yīng)用已大為減少。 (5)腎穿刺造影：在逆行造影失敗時(shí)，可進(jìn)行腎穿刺造影。因可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，故現(xiàn)已很少使用。 2.腎圖 腎圖是診斷尿路梗阻的一種安全可靠、簡(jiǎn)便無痛苦的方法，可了解分腎功能和各側(cè)上尿路通暢的情況，作為了解病情發(fā)展及觀察療效的指標(biāo)。其靈敏度遠(yuǎn)較排泄性尿路造影為高。利尿腎圖則可以對(duì)功能性梗阻及機(jī)械性梗阻進(jìn)行鑒別。急性腎絞痛時(shí)如尿常規(guī)有紅細(xì)胞但KUB未見結(jié)石的陰影而不能明確診斷時(shí)，可急診行腎圖檢查。如出現(xiàn)患側(cè)梗阻性腎圖，則可確定是患側(cè)上尿路有梗阻，而與其他急腹癥相鑒別。 3.超聲檢查 B超檢查可對(duì)腎內(nèi)有無結(jié)石及有無其他合并病變作出診斷，確定腎臟有無積水。尤其能發(fā)現(xiàn)可透X線的尿路結(jié)石，還能對(duì)結(jié)石造成的腎損害和某些結(jié)石的病因提供一定的證據(jù)。但B超也有一定的局限性，它不能鑒別腎臟的鈣化與結(jié)石、不能直觀地了解結(jié)石與腎之間的關(guān)系、也不能看出結(jié)石對(duì)腎的具體影響，更重要的是B超不能對(duì)如何治療結(jié)石提供足夠的證據(jù)。大約1/4以上B超正常的患者在IVU檢查時(shí)診斷為輸尿管結(jié)石。因此，B超對(duì)尿路結(jié)石的診斷只能作為一種輔助或篩選檢查。在B超發(fā)現(xiàn)有結(jié)石后，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，如排泄性尿路造影等。 4.CT檢查 并非所有的尿石患者均需作CT檢查。CT檢查可顯示腎臟大小、輪廓、腎結(jié)石、腎積水、腎實(shí)質(zhì)病變及腎實(shí)質(zhì)剩余情況，還能鑒別腎囊腫或腎積水；可以辨認(rèn)尿路以外引起的尿路梗阻病變?nèi)绺鼓ず竽[瘤、盆腔腫瘤等；增強(qiáng)造影可了解腎臟的功能；對(duì)因結(jié)石引起的急性腎功能衰竭，CT能有助于診斷的確立。因此，只有對(duì)X線不顯影的陰性結(jié)石以及一些通過常規(guī)檢查無法確定診斷進(jìn)而影響手術(shù)方法選擇的尿石患者，才需要進(jìn)行CT檢查。非增強(qiáng)的螺旋CT(NCHCT)由于資料可以儲(chǔ)存、重建而得到應(yīng)用。檢查的時(shí)間快、費(fèi)用低、沒有造影劑的副作用、放射的劑量小、還可與腹部其他與腎絞痛容易混淆的疾病(如闌尾炎、卵巢囊腫等)相鑒別。其診斷腎、輸尿管結(jié)石的敏感性在96%～100%之間，特異性在92%～97%之間。NCHCT的掃描的范圍為劍突至恥骨聯(lián)合下方。在NCHCT片上，所有結(jié)石都是高密度，且能顯示腎積水及腎皮質(zhì)的厚度。 5.磁共振 磁共振尿路造影對(duì)診斷尿路擴(kuò)張很有效。對(duì)96%的尿路梗阻診斷有效，尤其是對(duì)腎功能損害、造影劑過敏、禁忌X線檢查者。也適合于孕婦及兒童。結(jié)石在磁共振上均顯示低信號(hào)。但需根據(jù)病史及其他影像學(xué)資料與血凝塊相鑒別。 磁共振尿路成像(MRU)通過對(duì)重T2加權(quán)效果使含水器官顯像的原理成像。該技術(shù)對(duì)流速慢或停止的液體(如腦脊液、膽汁、尿液等)非常敏感，呈高信號(hào)；而實(shí)質(zhì)性器官及流動(dòng)的液體呈低信號(hào)，達(dá)到水成像的清晰效果。這項(xiàng)技術(shù)不用造影劑、沒有放射線，具有安全、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可獲得類似排泄性尿路造影的效果。在MRU上，腎結(jié)石、膀胱結(jié)石均表現(xiàn)為低信號(hào)，與周圍的尿液高信號(hào)相比表現(xiàn)為充盈缺損。但是，它也需與血塊、腫瘤等相鑒別。MRU除用于輸尿管結(jié)石引起的梗阻外，對(duì)其他原因引起的上尿路梗阻(如腎盂輸尿管交界處狹窄)、輸尿管囊腫、輸尿管異位開口等也有很好的診斷作用。診斷
對(duì)任何尿石患者的診斷都應(yīng)包括：有沒有結(jié)石、結(jié)石的數(shù)量、結(jié)石的部位、結(jié)石可能的成分、有無合并癥及結(jié)石形成的原因。只有弄清了上述這些問題之后，才算得到了一個(gè)完整的診斷。 1.病史 由于尿石癥是多因素的疾病，故應(yīng)詳細(xì)詢問病史。應(yīng)盡量詳細(xì)地了解職業(yè)、飲食飲水習(xí)慣、服藥史，既往有無排石的情況及有無痛風(fēng)、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等病史。具體包括：①飲食和液體攝入，如肉類、奶制品的攝入等。②藥物，主要了解服用可引起高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿等代謝異常的藥物。③感染，尿路感染，特別是產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌的感染可導(dǎo)致磷酸鎂銨結(jié)石的形成。④活動(dòng)情況，固定可導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣和高鈣尿。⑤全身疾病，原發(fā)性甲狀旁腺功能...[詳細(xì)]
預(yù)后
盡管近幾年來在尿石癥的治療方面取得了很大的發(fā)展，事實(shí)上，這些治療方法往往都是“治標(biāo)不治本”的。尿石治療后，形成結(jié)石的因素并未得到解決。如仍有代謝異常，則會(huì)有結(jié)石復(fù)發(fā)。有25%～75%的尿石癥患者在隨訪10～20年的過程中有結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為每年5%～7%，并有50%的患者在10年內(nèi)有復(fù)發(fā)。任何治療如不能使結(jié)石的治愈率大于70%(在3年內(nèi))，就應(yīng)該認(rèn)為是無效的。
預(yù)防
預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)的措施主要有： 1.根據(jù)尿石成分分析的結(jié)果及平片上結(jié)石的形態(tài)來判斷結(jié)石的成分，有的放矢地制訂預(yù)防的措施。 2.對(duì)小兒膀胱結(jié)石來說，主要的問題是增加營養(yǎng)(奶制品)。這里我們特別強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)的重要性。 3.大量飲水，飲水對(duì)預(yù)防尿石復(fù)發(fā)是十分有效的。多飲水可以增加尿量(應(yīng)保持每天尿量在2000～3000m1)，顯著降低尿石成分(特別是草酸鈣)的飽和度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，增加50%的尿量可以使尿石的發(fā)病率下降86%。餐后3h是排泄的高峰，更要保持足夠的尿量。臨睡前飲水，使夜間尿相對(duì)密度(比重)低于1.015。多飲水可在結(jié)石的近段尿路產(chǎn)生一定的壓力，促使小結(jié)石排出；可以...[詳細(xì)]
