概述
子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見(jiàn)三大惡性腫瘤之一，在我國(guó)子宮內(nèi)膜癌遠(yuǎn)低于子宮頸癌，但在一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家，本病高于子宮頸癌，位于婦科惡性腫瘤的首位。
病因
子宮內(nèi)膜癌的病因不十分清楚。多數(shù)作者認(rèn)為內(nèi)膜癌有兩種類型，可能有兩種發(fā)病機(jī)制。一類較年輕些，在無(wú)孕酮拮抗的雌激素長(zhǎng)期作用下，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生性改變，最后導(dǎo)致癌變，但腫瘤分化較好；另一類發(fā)病機(jī)制不清楚，可能與基因變異有關(guān)，多見(jiàn)于絕經(jīng)后老年人，體型瘦，雌激素水平不高。在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內(nèi)膜，腫瘤惡性度高，分化差，預(yù)后不良。 前一類占子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù)，長(zhǎng)期的無(wú)孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要發(fā)病因素。許多年前，人們就知道，給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物雌激素，觀察到子宮內(nèi)膜細(xì)胞有絲分裂增多，可引起子宮內(nèi)膜由增生過(guò)長(zhǎng)到內(nèi)膜癌的演變，而給予孕激素則可減少內(nèi)膜細(xì)胞的有絲分裂。子宮內(nèi)膜癌多見(jiàn)于以下高危因素：...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
1.癥狀 極早期無(wú)明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。 (1)陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)紊亂。 (2)陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25%。 (3)下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛，晚期浸潤(rùn)周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。 2.體征 早期子宮內(nèi)膜癌婦科檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時(shí)可有明顯觸痛...[詳細(xì)]
FIGO于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌之手術(shù)-病理分期法(表7)。
(1)有關(guān)分期的規(guī)定： ①由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮來(lái)區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再應(yīng)用。 ②少數(shù)病人開始選用放療，仍使用1971年FIGO通過(guò)的臨床分期，但應(yīng)注明。 ③肌層厚度應(yīng)和癌侵犯的深度一起測(cè)量。 組織病理學(xué)分級(jí)： G1：非鱗狀或桑葚狀實(shí)性生長(zhǎng)類型≤5%。 G2：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長(zhǎng)類型占6%～50%。 G3：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長(zhǎng)類型＞50%。 (2)病理分級(jí)的注意事項(xiàng)： ①重視核不典型性，若與結(jié)構(gòu)分級(jí)不相符合時(shí)，分級(jí)上應(yīng)將G1或G2提高一級(jí)。 ②對(duì)漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和鱗狀細(xì)胞癌分級(jí)應(yīng)首先考慮核的分級(jí)。 ③有鱗狀成分的腺癌，應(yīng)按腺體成分的核分級(jí)來(lái)定級(jí)。并發(fā)癥
合并嚴(yán)重感染出現(xiàn)急腹癥。
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.細(xì)胞學(xué)檢查 子宮頸刮片、陰道后穹隆涂片及子宮頸管吸片取材做細(xì)胞學(xué)檢查輔助診斷子宮內(nèi)膜癌的陽(yáng)性率不高，分別為50%，65%及75%。老年婦女宮頸管狹窄致使內(nèi)膜脫落細(xì)胞較難排除宮頸，且易溶解變性。近年來(lái)在細(xì)胞學(xué)取材方法上有新的進(jìn)展，如內(nèi)膜沖洗，尼龍網(wǎng)內(nèi)膜刮取及宮腔吸引涂片法等，后者準(zhǔn)確率可達(dá)90%，但操作較復(fù)雜，陽(yáng)性也僅有篩選檢查的作用，不能作確診依據(jù)，故臨床檢查應(yīng)用價(jià)值有限。 2. 病理組織學(xué)檢查 子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)檢查是確診內(nèi)膜癌的依據(jù)，也是了解病理類型、細(xì)胞分化程度惟一方法。組織標(biāo)本采取是影響病理組織學(xué)檢查準(zhǔn)確性的重要問(wèn)題。常用的子宮內(nèi)膜標(biāo)本采取方法：①子宮內(nèi)膜活檢；②宮...[詳細(xì)]
其他輔助檢查
1.宮腔鏡檢查 目前宮腔鏡檢查已較廣泛地用于子宮內(nèi)膜病變的診斷，國(guó)內(nèi)以纖維宮腔鏡應(yīng)用最廣泛。經(jīng)絕后陰道流血患者中約20%為子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)用宮腔鏡可直接觀察宮頸管及宮腔情況，發(fā)現(xiàn)病灶并準(zhǔn)確取活檢，可提高活檢確診率，避免常規(guī)診刮漏診，并可提供病變范圍、宮頸管有無(wú)受累等信息，協(xié)助術(shù)前正確進(jìn)行臨床分期。但因?qū)m腔鏡檢查時(shí)多要注入膨?qū)m液，有可能經(jīng)輸卵管流入盆腔內(nèi)，導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散，影響預(yù)后，此點(diǎn)應(yīng)引起注意。 2.膀胱鏡、直腸鏡檢查 對(duì)有否腫瘤侵犯有重要意義，但應(yīng)有活檢證實(shí)，才能確診為膀胱或直腸受累。 3.淋巴造影、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及磁共振檢查(MRI) 淋巴轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜...[詳細(xì)]
診斷
診斷步驟：子宮內(nèi)膜癌診斷步驟見(jiàn)圖11： 1.重視與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病有關(guān)因素病史收集 對(duì)有家族癌瘤史、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)史，年輕婦女持續(xù)無(wú)排卵者(不孕及多囊卵巢綜合征)、卵巢性索間質(zhì)腫瘤(顆粒細(xì)胞癌及卵泡膜細(xì)胞瘤)、外用雌激素或長(zhǎng)期激素代替療法等及乳癌術(shù)后有長(zhǎng)期應(yīng)用他莫昔芬病史者，均應(yīng)高度警惕有無(wú)子宮內(nèi)膜癌存在，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。應(yīng)全面收集有無(wú)內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓等病史。 2.根據(jù)病史、臨床檢查、病理檢查及各種輔助檢查結(jié)果確定診斷及臨床分期。 3.根據(jù)病理檢查結(jié)果，配合其他輔助檢查作出術(shù)前臨床分期診斷(按FIGO標(biāo)準(zhǔn))。有關(guān)宮頸管搔刮(診刮)陽(yáng)性之病理診斷見(jiàn)表...[詳細(xì)]
1.重視與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病有關(guān)因素病史收集 對(duì)有家族癌瘤史、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)史，年輕婦女持續(xù)無(wú)排卵者(不孕及多囊卵巢綜合征)、卵巢性索間質(zhì)腫瘤(顆粒細(xì)胞癌及卵泡膜細(xì)胞瘤)、外用雌激素或長(zhǎng)期激素代替療法等及乳癌術(shù)后有長(zhǎng)期應(yīng)用他莫昔芬病史者，均應(yīng)高度警惕有無(wú)子宮內(nèi)膜癌存在，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。應(yīng)全面收集有無(wú)內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓等病史。 2.根據(jù)病史、臨床檢查、病理檢查及各種輔助檢查結(jié)果確定診斷及臨床分期。 3.根據(jù)病理檢查結(jié)果，配合其他輔助檢查作出術(shù)前臨床分期診斷(按FIGO標(biāo)準(zhǔn))。有關(guān)宮頸管搔刮(診刮)陽(yáng)性之病理診斷見(jiàn)表8。
治療
子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、病變范圍和組織學(xué)類型，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?。因?nèi)膜癌絕大多數(shù)為腺癌，對(duì)放射治療不甚敏感，故治療以手術(shù)為主，其他尚有放療、化療及藥物(化療、激素等)等綜合治療。早期患者以手術(shù)為主，按照手術(shù)-病理分期的結(jié)果及復(fù)發(fā)高危因素選擇輔助治療;晚期患者采用手術(shù)、放療與藥物在內(nèi)的綜合治療。手術(shù)手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌最主要的治療方法。對(duì)于早期患者，手術(shù)目的為手術(shù)-病理分期，準(zhǔn)確判斷病變范圍及預(yù)后相關(guān)，切除病變的子宮和可能存在的轉(zhuǎn)移病灶，決定術(shù)后輔助治療的選擇。手術(shù)步驟一般包括腹腔沖洗液檢查(2011年NCCN指南不再作為分期依據(jù))、筋膜外全子宮切除、雙側(cè)卵巢和輸卵管切除...[詳細(xì)]
預(yù)后
療效及影響預(yù)后的因素： 1.療效 子宮內(nèi)膜癌因解剖及癌腫生物學(xué)特點(diǎn)，具有生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移播散時(shí)間較晚和早期有較明顯癥狀等特點(diǎn)，故就診早。因確診方法較簡(jiǎn)易，多數(shù)患者就診時(shí)診斷為臨床Ⅰ期。在婦科惡性腫瘤中治療效果較好，總5年生存率為70%左右，臨床Ⅰ期5年生存率可達(dá)80%。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院516例子宮內(nèi)膜癌5年生存率為85.9%。北京協(xié)和醫(yī)院76例內(nèi)膜癌5年生存率為72.7%，華西醫(yī)科大學(xué)149例5年生存率為71.2%。 婦科腫瘤治療年鑒對(duì)各年內(nèi)膜癌5年生存率的總結(jié)如(表10)。 自手術(shù)病理分期在世界范圍內(nèi)廣泛使用后，子宮內(nèi)膜癌5年生存率亦有顯著提高，對(duì)其臨...[詳細(xì)]
自手術(shù)病理分期在世界范圍內(nèi)廣泛使用后，子宮內(nèi)膜癌5年生存率亦有顯著提高，對(duì)其臨床研究亦引起了更多的關(guān)注，研究報(bào)告更加準(zhǔn)確可靠，各年生存率見(jiàn)表14：
2.影響預(yù)后的因素 應(yīng)用臨床和病理的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者治療前后進(jìn)行評(píng)估，判斷與預(yù)后相關(guān)的各種因素，選用合宜個(gè)體化治療是提高療效重要措施。對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后有顯著影響的因素較多，常同時(shí)存在，或有相互影響(表15)。
以上各種因素包括代表癌腫生物學(xué)惡性程度及病變狀況(病理類型，分級(jí)，肌層受累，淋巴轉(zhuǎn)移，期別等)，宿主全身狀況如年齡與全身健康狀況及免疫狀況相關(guān)，治療方式是否適當(dāng)及因治療而引起的并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度均是影響治療效果和患者預(yù)后的重要因素。總之，子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后(生存率)是與宿主全身狀況、癌瘤生物學(xué)惡性程度相關(guān)，并受治療及并發(fā)癥的影響。 (1)年齡：就診時(shí)的年齡是影響預(yù)后之顯著因素之一。20世紀(jì)70年代已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道(Frick，Jones等)，Ⅰ期內(nèi)膜癌診斷時(shí)年齡在59歲以下者與60歲以上者比較其5年生存率分別為80%及56%，有顯著性差異，認(rèn)為較年輕者生存率高與診斷時(shí)多為早期，癌瘤分化較高，常無(wú)肌層受累者有關(guān)。曾服用避孕藥或妊娠過(guò)婦女亦可能有較高的生存率。老年患者內(nèi)膜癌常為特殊病理類型或低分化腺癌，有子宮外病變存在，即惡性程度高及期別晚，治療困難。其他如免疫力低亦可能是影響老年患者生存率因素。老年患者合并有內(nèi)科疾患，選用治療方式及治療的徹底性均要受到一定限制(如手術(shù)等)，治療并發(fā)癥亦較為嚴(yán)重，均可影響預(yù)后。Morrow等(1991)報(bào)道在經(jīng)手術(shù)治療后證實(shí)無(wú)子宮外病變存在的子宮內(nèi)膜癌患者中，75歲者與45歲相比較，其復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)性為18；1.O。多數(shù)報(bào)道均認(rèn)為80歲以上之內(nèi)膜癌患者預(yù)后極差，與缺乏手術(shù)分期及術(shù)后充分之輔助治療亦有一定關(guān)系。 (2)期別：(臨床及手術(shù)-病理分期)治療前臨床分期為影響預(yù)后的重要因素，有關(guān)臨床期別與生存率的大宗病例報(bào)道(表16)。
對(duì)未做手術(shù)分期的內(nèi)膜癌患者臨床分期對(duì)生存率有顯著的影響。現(xiàn)臨床分期仍用于術(shù)前或放射治療者作預(yù)后重要因素。Petterson 1991年，在對(duì)10000例內(nèi)膜癌病例分析報(bào)道中指出臨床Ⅰ期占70%，Ⅱ期18%，Ⅲ期8%，Ⅳ期僅占4%，5年生存率在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中分別為76%、59%、29%。臨床Ⅰ期經(jīng)手術(shù)-病理分期，期別上升率為12%～23%。 因子宮外不同部位的轉(zhuǎn)移(淋巴、附件、腹腔轉(zhuǎn)移)、肌層受累深度等，可能對(duì)預(yù)后均有不同程度的影響，故對(duì)已做手術(shù)-病理分期的患者應(yīng)根據(jù)分期中的發(fā)現(xiàn)，分析判斷預(yù)后，并直接指導(dǎo)選擇輔助治療。手術(shù)-病理分期與預(yù)后(存活率)密切相關(guān)(表17)，是獨(dú)立的影響預(yù)后的因素。
根據(jù)手術(shù)分期，選用合適術(shù)后輔助治療，使內(nèi)膜癌5年生存率有一定提高，世界范圍內(nèi)各期生存率亦顯著提高。 (3)病理類型：近年來(lái)對(duì)子宮內(nèi)膜癌病理類型研究的深入，對(duì)生存率、預(yù)后大量病例的分析，證實(shí)病理亞型與預(yù)后密切相關(guān)。一般認(rèn)為子宮漿液性乳突狀腺癌(uterine papillary serous carcinoma/serous papillary endometrial carcinoma，UPSC/SPEC)，透明細(xì)胞癌(clear cell carcinoma，CCC)，鱗癌(sqamous cell carcinoma，SCC)5年生存率低于腺癌及腺棘癌。預(yù)防
1.普及防癌知識(shí)。 2.重視絕經(jīng)后婦女陰道流血和圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂的診治。 3.正確掌握雌激素應(yīng)用指征及方法。 4.對(duì)有高危因素的人群應(yīng)有密切隨訪或監(jiān)測(cè)：子宮內(nèi)膜癌患者在治療后應(yīng)密切定期隨訪，爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)復(fù)發(fā)，約75%～95%復(fù)發(fā)是在術(shù)后2～3年內(nèi)。常規(guī)隨訪應(yīng)包括詳細(xì)病史(包括任何新的癥狀)、盆腔的檢查、陰道細(xì)胞學(xué)涂片、X線胸片、血清CA125檢測(cè)及血常規(guī)、血化學(xué)檢查等，必要時(shí)可作CT及MRI檢查。一般術(shù)后2～3年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，3年后可每6個(gè)月1次，5年后1年1次。95%復(fù)發(fā)病例均可經(jīng)臨床檢查、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及血清CA125檢查發(fā)現(xiàn)。
