概述
早產(chǎn)(preterm delivery，PTL)是圍生兒死亡的重要原因之一，發(fā)生率為5%～15%。在圍生兒死亡順位中居第2位(先天性畸形居首位)。近年來由于正確判斷和處理胎兒出生時(shí)復(fù)蘇技術(shù)以及對(duì)早產(chǎn)嬰的監(jiān)護(hù)和治療都有很大進(jìn)步，使早產(chǎn)兒的死亡率和罹患病率均有下降，甚至低體重兒也能長(zhǎng)期存活。 根據(jù)1961年世界衛(wèi)生組織大會(huì)倡議，凡妊娠滿28孕周(196天)至37孕周(259天)間分娩的定為早產(chǎn)。在此期間出生體重為1000～2499g，身體各器官未成熟的新生兒為早產(chǎn)兒。準(zhǔn)確計(jì)算胎兒的孕齡比胎兒身長(zhǎng)體重更為重要。
病因
早產(chǎn)的原因不太清楚。與早產(chǎn)相關(guān)的高危因素如下： 1.感染 絨毛膜羊膜感染是早產(chǎn)的重要原因，感染的來源是宮頸、陰道的微生物，部分來自宮內(nèi)感染。不少報(bào)告認(rèn)為在需氧菌中B鏈球菌及厭氧菌中的類桿菌是導(dǎo)致感染的常見菌種。支原體中解脲支原體是常見的病原體。 2.胎膜早破 感染也是導(dǎo)致胎膜早破的重要因素，早產(chǎn)常與胎膜早破合并存在，胎膜早破使得早產(chǎn)成為不可避免。 3.子宮過度膨脹 雙胎或多胎妊娠，羊水過多可使宮腔內(nèi)壓力高，提早臨產(chǎn)而發(fā)生早產(chǎn)。 4.子宮頸口關(guān)閉不全 在解剖上，子宮頸部位并無真正的括約肌樣的排列，結(jié)締組織的成分中主要是膠原纖維，彈性強(qiáng)，對(duì)妊娠宮頸有...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
1.生活方式 如吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期體重增加少及使用可卡因或乙醇等對(duì)早產(chǎn)及胎兒生長(zhǎng)受限起重要作用。尤以孕期體重增加少為重要。孕期體重增加在一定程度上可以反映孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況，蘇州人民醫(yī)院報(bào)告孕25～30周、30～36周二階段中孕婦體重增加≤0.27kg/周者，早產(chǎn)率為47.22%，而＞0.27kg/周者，早產(chǎn)率降為18.75%(P＜0.01)。國(guó)外有學(xué)者調(diào)查了孕期進(jìn)餐次數(shù)對(duì)早產(chǎn)的影響，最佳飲食模式定為每天三餐加2次或以上點(diǎn)心，進(jìn)餐次數(shù)少與早產(chǎn)有關(guān)。酗酒不僅引起早產(chǎn)，而且明顯增加早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)。美國(guó)每年因吸煙引起3.2萬～6.1萬的低出生體重兒出生。孕晚期性交過頻可致早產(chǎn)，因精液中前列腺素分...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
在中晚期妊娠，敏感的孕婦可以感到子宮收縮，這種無固定間歇時(shí)間，持續(xù)時(shí)間不規(guī)則的宮縮，并不是真正將要臨產(chǎn)的宮縮，而是子宮的生理表現(xiàn)，或稱為Braxton-Hick’s宮縮。如子宮收縮間歇時(shí)間在10min以內(nèi)，有逐漸縮短的趨勢(shì)，收縮持續(xù)時(shí)間20～30s，并有逐漸延長(zhǎng)的傾向，則可認(rèn)為是先兆早產(chǎn)的表現(xiàn)。有時(shí)甚至伴有陰道分泌物排出，宮頸口擴(kuò)張或胎膜早破。當(dāng)有規(guī)則宮縮出現(xiàn)，子宮頸口進(jìn)行性擴(kuò)張至2cm，屬臨產(chǎn)。如規(guī)則宮縮不斷加強(qiáng)，子宮頸口擴(kuò)展至4cm或胎膜破裂，則早產(chǎn)將不可避免。
并發(fā)癥
1.妊娠并發(fā)癥 (1)妊娠高血壓綜合征：重度妊高征如先兆子癇或子癇均因病情危重，可危害母兒生命而不得不及時(shí)終止妊娠而導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。 (2)前置胎盤及胎盤早剝：中央性前置胎盤常在孕30周左右即有陰道出血，盡管采用積極的保守治療，仍難以維持妊娠至足月。胎盤早剝危及母嬰，原則上需立即終止妊娠，如發(fā)生在孕37周前，即發(fā)生早產(chǎn)。 (3)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)：此病是由于雌激素降低肝臟對(duì)有機(jī)離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而損傷肝細(xì)胞的功能導(dǎo)致肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積而發(fā)病。因胎盤組織也有膽汁淤積，其中...[詳細(xì)]
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.測(cè)定腫瘤壞死因子(TNF) TNF是一種巨噬細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生的細(xì)胞活素，能刺激羊膜和蛻膜產(chǎn)生前列腺素，所以認(rèn)為測(cè)定羊水中TNF遠(yuǎn)比革蘭染色對(duì)診斷微生物的侵入更為敏感，一旦羊水中微生物侵入，刺激了細(xì)胞活素TNF分泌入羊水，則分娩不可避免。因此可以通過測(cè)羊水中有無TNF存在來預(yù)測(cè)早產(chǎn)。 2.測(cè)定胎兒纖維結(jié)合蛋白 胎兒纖維結(jié)合蛋白(fetal fibrinectin，F(xiàn)FN)是胎盤絨毛蛻膜組織合成的一種蛋白質(zhì)。采用靈敏免疫測(cè)定(單克隆抗體FDC-6)妊娠后期宮頸或陰道分泌物、羊水、孕婦血漿中FF＞50mg/L，即代表有早產(chǎn)可能。表示在宮縮作用下或是由于胎膜破裂，絨毛膜與蛻膜分離，釋...[詳細(xì)]
其他輔助檢查
B超檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期以來，對(duì)宮頸擴(kuò)張和退縮程度的了解，多依靠傳統(tǒng)的Bishop評(píng)分。但指檢的缺點(diǎn)在于客觀性、重復(fù)性差，且僅能探及宮頸陰道部情況，不能了解宮頸全長(zhǎng)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，為客觀評(píng)估宮頸成熟情況開辟了一條新途徑。經(jīng)陰道超聲及經(jīng)會(huì)陰超聲優(yōu)于腹部超聲。Bactolucci等研究48例早產(chǎn)孕婦的超聲影像變化后，提出早產(chǎn)的4點(diǎn)征象：①宮頸長(zhǎng)度＜3cm；②宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＞1cm；③羊膜囊向頸管內(nèi)突出；④子宮下段厚度＜6mm。具備其一即可診斷早產(chǎn)。
診斷
1.早產(chǎn)的臨床表現(xiàn) 如同正常分娩者，有子宮收縮、少許陰道流血，往往伴有胎膜早破，宮頸管先逐漸消退、后擴(kuò)張等。以往有流產(chǎn)、早產(chǎn)史或本次妊娠期有陰道流血史的孕婦容易發(fā)生早產(chǎn)。 2.診斷正確估計(jì)預(yù)產(chǎn)期及胎兒大小，伴有下列情況即可診斷：①子宮收縮較規(guī)則，間隔5～6min，持續(xù)30s以上；②宮頸管消退≥75%或?qū)m口擴(kuò)張2cm以上。 3.子宮頸圖 根據(jù)不同孕周測(cè)得宮頸長(zhǎng)度及宮口擴(kuò)張大小預(yù)測(cè)早產(chǎn)。方法有兩種： (1)指檢法：包括肛查及陰道檢查，國(guó)外以陰道檢查為多。在25～31孕周，指檢發(fā)現(xiàn)宮頸管長(zhǎng)度≤1cm；宮頸內(nèi)口開張能容納指尖(1cm)時(shí)，往往數(shù)周后發(fā)生早產(chǎn)。 ...[詳細(xì)]
治療
凡具備以下條件應(yīng)予繼續(xù)妊娠：胎兒存活，無窘迫表現(xiàn)，估計(jì)出生后其生活能力低于正常；胎膜未破，宮口擴(kuò)張＜4cm；如伴有內(nèi)、外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥并不加重母親病情亦不影響胎兒生存。 根據(jù)Copper等(1993)的多中心研究，在關(guān)鍵性孕25周發(fā)生先兆早產(chǎn)如經(jīng)積極處理延長(zhǎng)2天妊娠期，新生兒存活率的可能性將增加10%。因此對(duì)于先兆早產(chǎn)，積極處理十分重要，特別是孕周小的早產(chǎn)。早產(chǎn)處理的首要任務(wù)是抑制宮縮，延長(zhǎng)孕期。 治療原則：若胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持；若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免時(shí)，盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率(圖2)。 1.先兆...[詳細(xì)]
1.先兆早產(chǎn)的治療 (1)左側(cè)臥位：至少2h以上，可提高子宮胎盤血液灌流量，增加胎兒的氧供和營(yíng)養(yǎng)，使40%～70%的患者宮縮消失。但不主張臥床休息。1994年Golderberg等對(duì)臥床休息治療各種妊娠并發(fā)癥的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合報(bào)道，沒有發(fā)現(xiàn)臥床休息有助于預(yù)防早產(chǎn)的確切依據(jù)。2000年Kovacevich等報(bào)道，強(qiáng)制臥床休息3天或以上使血栓栓塞性疾病的發(fā)生率升高，不臥床休息者發(fā)生率為1/1000，而因先兆早產(chǎn)臥床休息者發(fā)生率為6/1000。 (2)水化(hydration)：給予平衡液500～1000ml，中心靜脈持續(xù)泵入，可將滴數(shù)調(diào)至100ml/h，改善子宮胎盤血液灌注量。但應(yīng)記住過量的補(bǔ)液是孕婦肺水腫的高危因素，若隨后應(yīng)用β受體興奮劑更易引起肺水腫。因此一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，有嚴(yán)重水腫、妊高征、多胎、羊水過多、心臟病、肺病、貧血等高危因素存在時(shí)，不宜應(yīng)用。 (3)肛查或陰道檢查：了解宮頸的擴(kuò)張及容受情況，觀察宮縮30～60min后，可復(fù)查一次，如進(jìn)展至真正早產(chǎn)，則按早產(chǎn)處理。如經(jīng)左側(cè)臥位及水化治療，宮縮被抑制，則不需給予藥物抑制宮縮，且應(yīng)避免再次陰道檢查或肛查，以減少由于刺激宮頸引起前列腺素及縮宮素的分泌。 2.早產(chǎn)的治療 包括應(yīng)用藥物抑制宮縮，延長(zhǎng)胎齡，以爭(zhēng)取時(shí)間促胎肺成熟及孕婦轉(zhuǎn)院，必要時(shí)輔以抗生素，以及早產(chǎn)不可避免時(shí)的分娩時(shí)處理和新生兒處理。 (1)宮縮抑制劑： ①應(yīng)用藥物抑制宮縮的條件：A.早產(chǎn)診斷明確即規(guī)律宮縮伴宮頸擴(kuò)張或容受；B.估計(jì)胎兒體重＜1500～2000g，孕齡20～36周，胎肺尚未成熟者；C.胎兒能繼續(xù)健康成長(zhǎng)，無繼續(xù)妊娠禁忌證存在，見表1；D.宮口擴(kuò)張≤3cm，產(chǎn)程尚在潛伏期內(nèi)，應(yīng)盡可能爭(zhēng)取至少延長(zhǎng)24～72h，為促胎肺成熟的治療創(chuàng)造條件；E.如胎膜已破，仍可在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上采用宮縮抑制劑，使用皮質(zhì)激素促胎肺成熟，以降低新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)的發(fā)生。
②應(yīng)用宮縮抑制劑的反指征：A.胎兒有宮內(nèi)缺氧；B.宮口開大＞3cm；C.胎肺已成熟者；D.有羊膜腔感染可能者。 ③宮縮抑制劑的種類：有多種藥物如硫酸鎂、腎上腺素能β2受體興奮劑、前列腺素合成抑制劑、鈣通道拮抗藥及縮宮素拮抗劑等。目前趨向于聯(lián)合用藥或幾種藥物交替使用，可增加療效，減少副作用。 A.硫酸鎂(magnesium sulfate)：作用機(jī)制：子宮肌的收縮是受平滑肌細(xì)胞中鈣離子的攝取、結(jié)合和分布調(diào)節(jié)的。高濃度的鎂能在細(xì)胞膜上競(jìng)爭(zhēng)鈣離子位點(diǎn)；另外硫酸鎂可激活細(xì)胞膜的腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)腺苷酸(cAMP)增加，從而降低肌漿球蛋白輕鏈激酶的活性，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，使肌肉的收縮蛋白不能起作用而抑制宮縮。血清內(nèi)鎂離子濃度達(dá)到2～4mmol/L(4～8mEq/L)能降低子宮療效：自1959年Hall等發(fā)現(xiàn)硫酸鎂有抑制宮縮的作用。1983年Elliot回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)胎膜完整者硫酸鎂防止早產(chǎn)的有效率是24h內(nèi)為78%(214/274)、48h內(nèi)為76%(208/274)、72h內(nèi)為70%(191/274)、＞7天為51%(140/274)。對(duì)宮口擴(kuò)張較小者硫酸鎂更有效。使妊娠至少延長(zhǎng)48h，宮口擴(kuò)張＜2cm者占87%(150/173)、宮口擴(kuò)張3～5cm者占62%(53/85)、宮口擴(kuò)張＞6cm者占31%(5/16)。胎膜早破后發(fā)動(dòng)分娩者硫酸鎂療效欠佳，48h未分娩者占64%(25/38)。多胎妊娠48h未分娩者占69%(24/35)。1987年Hollander等進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)硫酸鎂與利托君療效相似。有學(xué)者報(bào)道硫酸鎂對(duì)低出生體重兒腦癱有潛在的保護(hù)作用。 用藥劑量及方法：用25%預(yù)后
早產(chǎn)是導(dǎo)致圍生兒發(fā)病和死亡的重要原因。雖然早產(chǎn)僅占分娩總數(shù)的5%～15%，但早產(chǎn)兒死亡占非畸形新生兒死亡的3/4。早產(chǎn)兒約有15%于新生兒期死亡。早產(chǎn)兒因器官發(fā)育不成熟或免疫功能欠完善，常出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征(RDS)、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸驟停、慢性肺病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、不成熟視網(wǎng)膜病變、感染、壞死性腸炎、高膽紅素血癥、低血糖、顱內(nèi)出血、腦癱及神經(jīng)智力發(fā)育不全等。而且，胎齡越小，體重越低，遠(yuǎn)期后遺癥越多，新生兒存活機(jī)會(huì)越小。國(guó)外報(bào)道，新生兒體重2000～2500g者通常存活率＞97%，體重1500～2000g者存活率＞90%，體重1000～1500g者存活率65%～80%，體重800～1350g...[詳細(xì)]
預(yù)防
預(yù)防早產(chǎn)是降低圍生兒死亡率的重要措施之一。①定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期衛(wèi)生，對(duì)可能引起早產(chǎn)的因素應(yīng)充分重視；②切實(shí)加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的管理，積極治療妊娠合并癥，預(yù)防胎膜早破，預(yù)防亞臨床感染；③宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)于妊娠14～16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。 阻斷早產(chǎn)的發(fā)生在于3個(gè)方面：①消除病因，使其根本不發(fā)生；②預(yù)測(cè)早產(chǎn)的發(fā)生，對(duì)高危人群重點(diǎn)監(jiān)測(cè)；③及時(shí)診治已經(jīng)發(fā)生的早產(chǎn)，使之不再繼續(xù)發(fā)展。 1.定期產(chǎn)前檢查 以指導(dǎo)孕期衛(wèi)生、孕期營(yíng)養(yǎng)及孕期保健。如保持心情愉快，防止精神創(chuàng)傷；戒煙；妊娠晚期減少性生活等。同時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥，及時(shí)治療。胎位異常時(shí)及時(shí)予糾正。確定為宮頸內(nèi)口關(guān)閉不...[詳細(xì)]
2.預(yù)防胎膜早破 也是預(yù)防早產(chǎn)的一個(gè)重要措施。除了孕期做好各種宣教工作外，一定要避免性生活而導(dǎo)致外傷、感染，最終發(fā)生胎膜早破；注意孕期均衡營(yíng)養(yǎng)，避免維生素、銅、鋅等缺乏。 3.早期處理陰道感染 在某些人群中至少40%的早產(chǎn)與陰道感染有關(guān)，如滴蟲陰道炎、解脲支原體及各類細(xì)菌陰道炎都可能啟動(dòng)各類細(xì)胞因子的產(chǎn)生以致發(fā)生早產(chǎn)。因此及早治療陰道炎癥是十分重要的，這也是早期妊娠檢查及教育的重要內(nèi)容。 4.早產(chǎn)預(yù)測(cè) 即盡早識(shí)別早產(chǎn)高危孕婦，預(yù)防早產(chǎn)。 (1)早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素：見表3，但僅憑這些危險(xiǎn)因素來預(yù)測(cè)早產(chǎn)，敏感性差(40%～60%)，幾乎50%的早產(chǎn)孕婦沒有可發(fā)現(xiàn)的臨床危險(xiǎn)因素。所以臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估必須與可獲得的物理和生化指標(biāo)相結(jié)合。
(2)物理指標(biāo)——宮頸評(píng)價(jià)：早產(chǎn)發(fā)生前2～3周即可出現(xiàn)宮頸的縮短和擴(kuò)張，宮頸的改變是即將分娩的標(biāo)志。因此宮頸的評(píng)價(jià)有重要的臨床意義。1996年Iams等對(duì)2915例孕婦于孕24周和孕28周應(yīng)用陰道超聲測(cè)定其宮頸長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)孕24周平均宮頸長(zhǎng)度初產(chǎn)婦為(34.0±7.8)mm、經(jīng)產(chǎn)婦為(36.1±8.4)mm；28周平均宮頸長(zhǎng)度初產(chǎn)婦為(32.6±8.1)mm、經(jīng)產(chǎn)婦為(34.5±8.7)mm孕24周宮頸長(zhǎng)度≤30mm的孕婦，孕35周前分娩的相對(duì)危險(xiǎn)性(RR)＝6.19，(95% CT＝3.84～9.97)；以此預(yù)測(cè)孕35周前分娩的敏感性為37.3%，特異性為92.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為17.8%，陰性預(yù)測(cè)值為 97%；孕28周宮頸長(zhǎng)度≤3cm，預(yù)測(cè)35周前分娩的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為69.9%、68.5%、7.0%和98.5%。另外作者發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口處漏斗形成是早產(chǎn)的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。24周和28周時(shí)漏斗形成預(yù)測(cè)35周前分娩的敏感性為25.4%和32.5%，特異性94.5%和91.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值17.3%和11.6%，陰性預(yù)測(cè)值96.6%和97.6%。1997年Berghella等發(fā)現(xiàn)漏斗形成占宮頸長(zhǎng)度的百分比與早產(chǎn)率相關(guān)，＜25%的宮頸形成漏斗，早產(chǎn)率為17%，50%以上的宮頸形成漏斗，早產(chǎn)率為75%。概括而言，孕24周宮頸長(zhǎng)度≤25mm或漏斗的形成占宮頸長(zhǎng)度的50%，預(yù)示早產(chǎn)危險(xiǎn)增加，但并不能完全預(yù)測(cè)35周前的早產(chǎn)。有人認(rèn)為即使預(yù)測(cè)一個(gè)人有早產(chǎn)危險(xiǎn)存在，也沒有一個(gè)確切的預(yù)防方法。目前，似乎陰性預(yù)測(cè)值更有價(jià)值。一個(gè)有早產(chǎn)宮縮的病例。 如果宮頸內(nèi)口沒有漏斗形成和宮頸長(zhǎng)度≥30mm，提示此病例沒有早產(chǎn)危險(xiǎn)，這樣就能防止不必要的應(yīng)用宮縮抑制劑和干預(yù)。 (3)生化指標(biāo)： ①胎兒纖維結(jié)合蛋白(fetal fibronectin，F(xiàn)FN)：FFN是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞合成的一種糖蛋白，分布于蛻膜和絨毛膜之間，可能對(duì)著床及胎盤附著于子宮起作用。當(dāng)絨毛膜與蛻膜發(fā)生分離時(shí)，F(xiàn)FN就滲入宮頸陰道分泌物中。1991年Lockwood等最早研究發(fā)現(xiàn)孕早中期宮頸陰道分泌物中?？砂l(fā)現(xiàn)FFN，但當(dāng)絨毛膜與蛻膜融合完畢(約20周)后FFN很少測(cè)到或在50ng/ml以下，近足月時(shí)升高。若孕20～37周宮頸陰道分泌物FFN≥50ng/ml，則早產(chǎn)可能性較大，以后的諸多研究也證實(shí)了該結(jié)論。FFN陰性者短期內(nèi)(7～14天)分娩的可能性很小，因此可將FFN應(yīng)用于臨床，排除假性早產(chǎn)，避免不必要的處理。該方法的缺陷在于取樣時(shí)混入羊水或孕母血液，可致假陽(yáng)性，混入潤(rùn)滑劑，可致假陰性。該試劑目前在國(guó)內(nèi)無銷售，尚不能在臨床上應(yīng)用。 ②唾液雌三醇(estriol E3)：E3在早產(chǎn)預(yù)測(cè)方面越來越受到人們的重視。分娩發(fā)動(dòng)前3～4周E3濃度即出現(xiàn)升高，促進(jìn)子宮收縮物質(zhì)合成增加。唾液中E3與血漿中游離未結(jié)合的E3水平保持平衡，并密切代表了整個(gè)E3水平。血漿中E3半衰期極短(5～20min)，滲入唾液中迅速分解，因此唾液E3是監(jiān)測(cè)早產(chǎn)及分娩時(shí)間的及時(shí)可靠的指標(biāo)。大多數(shù)作者認(rèn)為唾液E3≥2.1ng/ml是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的合適指標(biāo)。唾液E3易受飲食、吸煙及取樣時(shí)間的影響，因此檢查應(yīng)在日間進(jìn)行，事前應(yīng)清潔口腔并注意飲食后30min取樣效果最佳。
